影响维持性血液透析患者容量负荷的相关因素分析

李广义，侯 毅，吴 敏，王晓晶，肖景香，侯国存，崔成立

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014060；2.包头市中心医院超声科;3.包头市中心医院血液净化中心)

清除透析间期潴留在患者体内的水分是血液透析的主要目的之一，使患者在透析结束时达到干体重[1]。长期体液负荷过量可导致高血压及心脑血管并发症(如左心室肥厚、心力衰竭、脑出血发生率升高)而影响患者生存率[2,3]。临床医师如何准确评估容量负荷状态，以便加强此人群水负荷管理，是提高透析质量工作的难点。本研究试图通过分析影响MHD患者水负荷状态的临床因素，临床早期预警高容量负荷患者，以便加强临床干预。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年10月至2019年4月在包头市中心医院血液净化中心MHD患者92例为研究对象，(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②透析龄≥3个月，每周3次，每次4 h；③能配合身体测量；④自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①体内有血管支架、起搏器、人工关节等金属植入物；②严重心力衰竭及先心病患者；③严重的急、慢性感染者；④严重肝功能异常及恶性肿瘤患者。

1.2研究方法

1.2.1一般资料收集 记录患者年龄、性别、血压、透析龄、肾脏原发病、实验室检查[透析前血小板(platelet,PLT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清铁蛋白(serum ferritin,SF)、转铁蛋白(transferrin,TRF)、总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、血清前白蛋白(serum prealbumin,PA)、甘油三酯(triglycerides,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、血清钙(serum calcium,Ca)、血磷(Serum phosphorus，P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和C反应蛋白(c reactive protein,CRP)等]。

1.2.2人体成分分析 采用费森尤斯人体成分分析仪(Fresenius Medical Care,Germany)—基于生物电阻抗分析，测定患者透析前容量状态。测定方法：患者于透析前平躺，摘下手表及首饰等金属物品，双上肢不要接触身体，双下肢分开，将一对电极分别贴于无瘘侧掌指关节与脚背跖趾关节的背侧，另一对电极分别贴于无瘘侧腕关节及踝关节，连接电极，输入患者性别、年龄、身高、体重及血压等数据后开始测量，测量过程中患者保持安静，所有操作步骤严格按照操作说明书进行。测量的指标包括：身体总水量(total body water，TBW)、细胞外液(extracellular water,ECW)、细胞内液(intracellular water，ICW)、相位角(phase angle,PhA)、水负荷(overhydration，OH)、肌肉组织指数(lean tissue index，LTI)、脂肪组织指数(fat tissue index，FTI)、体脂肪含量百分比(fat mass in percentage,FAT %)和肌肉组织含量百分比(lean tissue mass in percentage,LTM %)等。根据OH/ECW比值分为两组，OH/ECW>15 %为容量超负荷组，OH/ECW≤15 %为容量正常组。

1.2.3超声心动图检查 采用飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头，探头频率为 1.7～3.4 MHz，帧频>90帧/s。受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图，调节好增益，留取4个心动周期。常规二维切面测量房室内径及下腔静脉(Inferior vena cava，IVC)内径。M超测量三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)，Simpson法测左室射血分数(left ventriculare jection fraction，LVEF)。左房容积(left atrial volume，LAV)通过心尖四腔心全容积成像取得，左房容积指数(left atrial volume index，LAVI)= LAV/体表面积(body surface area，BSA)。左心室心肌质量指数(left ventricular mass index,LVMI)为左室质量(left ventricular mass，LVM)/BSA，LVM通过Devereux公式计算得出。以LVMI男性>115 g/m2，女性>95 g/m2诊断为左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)，LVEF男性<52 %，女性<54 %提示左室收缩功能异常[4]。所有检查切面及测量标准均以美国超声心动图协会和欧洲心血管影像协会指南为准，所有超声心动图检查均由1位固定的超声科医师在患者透析前完成，参数测量3次，取其平均值。

1.3统计学方法 应用IBM SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布计量资料采用(均数±标准差)表示，两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用近似t检验。非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。正态性分布用单样本Kolmogorov-Smirnov检验。计数资料采用百分位数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。正态分布资料间单因素相关性分析采用Pearson法，非正态分布采用Spearman秩相关分析法。采用多元线性回归分析透析前容量负荷的影响因素。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的一般资料比较 92例MHD患者中，男性54例，女性38例，平均年龄(55.4±12.1)岁，透析龄中位数43.5(20.0，64.7)月。两组间在年龄、性别、收缩压、舒张压及透析龄差异没有统计学意义。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)在容量超负荷组比例更高(χ2=4.946,P=0.026)。容量超负荷组患者Scr(t=-2.593，P=0.011)、Ca(t=-3.424，P=0.001)、Hb(t=-2.596，P=0.013)、PA(t=-2.041，P=0.044)均低于容量正常组患者。见表1。

2.2两组患者人体成分分析比较 在容量超负荷组中PhA(t=-4.216，P<0.001)、FAT %(t=-3.014，P=0.003)、FTI(t=-3.342，P=0.001)较容量正常组降低；而ECW/ICW(t=3.691，P<0.001)在容量超负荷组中增加。见表1。

表1 两组患者间一般资料、生化指标、人体成分比较

2.3两组患者超声心动图指标比较 与容量正常组相比，容量超负荷组患者右房内径(right atrial diameter，RAD)(Z=-2.841，P=0.004)、LAVI(Z=-2.436，P=0.015)增大，其他心脏超声指标两组间差异无统计学意义。见表2。

表2 两组间超声心动图结果比较

2.4OH/ECW比值与各指标相关性及多元线性回归分析 入选的MHD患者OH/ECW比值与一般临床、实验室检查和超声心动图指标等进行相关性分析，结果显示DN、LAVI、RAD与OH/ECW比值呈正相关，而PhA、FTI、Hb、Scr、Ca与OH/ECW比值呈负相关。用多元线性逐步回归法以OH/ECW比值为因变量，DN、PhA、FTI、Hb、Ca、Scr、LAVI、RAD为自变量，最终进入归回模型的影响因素有PhA、DN、FTI及LAVI，见表 4。该模型的R2为0.484，分析结果显示DN(β=0.024，P=0.036)、低PhA(β=-0.035，P<0.001)、低FTI(β=-0.006，P=<0.001)、LAVI增大(β=0.002，P=0.004)是OH/ECW比值升高的独立影响因素。见表3，表4。

表3 OH/ECW比值与其他指标的相关性

表4 MHD患者透析前OH/ECW比值的独立影响因素(n=92)

3 讨论

Wizemann V等在研究中首先使用OH/ECW>15 %定义为容量超负荷[5]，是目前临床中较常用容量负荷分组方法。在本研究中发现26 %MHD患者存在容量超负荷，合并DN、低PhA、低FTI、LAVI增大是高容量负荷的独立影响因素，表明容量超负荷与糖尿病和营养不良密切相关。

DN与非糖尿病肾病(non-diabetic nephropathy,NDN)患者的发病机制存在明显差异[6]，DN患者普遍存在容量负荷过多的状况。本研究中DN比例在容量超负荷组中明显高于容量正常组。徐缘钊等研究发现DN组细胞外水分含量以及全身和各节段细胞外水分均高于NDN[7]。DN患者可因口渴多饮导致容量负荷增多；另外，DN患者存在不同程度的自主神经病变，主要表现为超滤后期交感神经张力异常降低，外周血管对交反映感神经刺激反应减弱，因此当血容量下降时不能有效地引起静脉与小动脉相应地收缩，引起低血压[8]，从而使透析超滤量减少，造成容量负荷增加。因此DN患者必须控制好血糖水平，减轻患者口渴的感觉，减少液体的摄入，减轻容量超负荷。

容量超负荷与营养不良密切相关。Stege IP等研究发现PhA是评估老年血液透析患者营养状态及水负荷状态的临床有用指标[9]。本研究中也显示低PhA和低FTI是MHD患者容量负荷升高的独立影响因素。长期的容量负荷过重可能导致营养不良，容量负荷和营养状况的这种关系的具体机制尚不十分清楚，日本学者Ohashi Y等研究提示容量超负荷产生微炎症状态是导致营养不良的原因之一[10]。另外，持续容量超负荷导致患者胃肠道水肿，食欲下降，并且胃肠道粘膜的消化和吸收功能也相对较差；组织水肿导致淋巴回流障碍；肝脏充血导致合成功能受损等均可影响蛋白质的生成，导致营养不良[11]。因此，严格控制MHD患者的容量状态，可能有助于改善其营养不良。

以往的一些研究中显示LAVI是预测MHD患者容量负荷状态的良好指标[12]。本研究发现LAVI增大是MHD患者容量负荷升高的独立影响因素，可用来评估MHD患者容量负荷。IVC直径也可用于评估MHD患者容量负荷[13]，但在我们的研究中两组之间的IVC直径没有差异，可能原因是IVC直径容易受右心功能影响而不能准确反映患者的容量负荷[14]。故MHD患者如发现LAVI增大，应及早干预其容量超负荷。

总之，MHD患者常存在容量超负荷状态，尤其是糖尿病肾病，合并营养不良和左房容积指数增大的患者，需引起临床重视并积极进行干预，减轻容量超负荷及营养不良状况，延长患者生存期，提高患者生活质量。