硬膜外复合静脉全身麻醉与单纯静脉全身麻醉对高龄腹腔镜结肠癌根治术患者的影响

邹润林，莫志伟，卢 燕，林广宽，邓涤凤

(1.高州市第二人民医院，广东 高州 525200；2.高州市中医院)

结肠癌是临床消化系统常见的恶性肿瘤，目前临床上多采用腹腔镜下切除病灶，临床疗效得到证实，但机体的免疫功能会受到麻醉、治疗方案等因素的影响，间接提高肿瘤转移的可能性[1]。同时年龄对手术效果也会造成影响，高龄患者的手术耐受性差、敏感性高，且合并多种基础疾病，影响麻醉药物消除，肌松药物代谢水平升高，对肺部功能造成损伤，增加手术风险，影响术后的康复[2]。因此，选择合适的麻醉方式降低应激反应，改善血流动力学指标，降低手术安全风险，对于促进患者术后康复具有积极的意义。本文旨在对比分析硬膜外复合静脉全身麻醉与单纯静脉全身麻醉对高龄腹腔镜结肠癌根治术患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月至2020年5月行腹腔镜结肠癌根治术的高龄患者作为研究对象，纳入标准：术前病理确诊为结肠恶性肿瘤，年龄60岁以上，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，患者家属签署知情同意书。排除标准：严重心、肝、肾、肺功能不全，凝血功能障碍，肺部手术史，精神障碍，免疫系统疾病患者。采用随机数字表法将患者分为A组(硬膜外复合静脉全身麻醉)、B组(单纯静脉全身麻醉)，各31例，A组男22例、女9例，年龄70～88岁、平均年龄78.9岁，体重45～70 kg、平均体重54.98 kg，结肠癌Dukes分期：I期17例、Ⅱ期14例；B组男20例、女11例，年龄70～86岁、平均年龄78.9岁，体重45～70 kg、平均体重54.6 kg，结肠癌Dukes分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期15例，经统计学分析两组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，并且符合临床伦理学要求。

1.2麻醉方法 严密监测患者血压、血氧饱和度、心电图等生命体征，采用颈内下深静脉穿刺置管、扩容后监测患者中心静脉压，A组在全身麻醉诱导前20 min进行椎间隙(T10-T11)硬膜外穿刺，向上置管4 cm，0.5 %罗哌卡因5 mL，手术区域麻醉满意后手术开始后追加5 mL/h的药物。全身麻醉：(1)全麻诱导：缓慢静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导成功后给予气管插管，利用呼吸机控制呼吸，频率12次/min，呼气末二氧化碳分压40 mmHg；(2)麻醉维持：静脉泵入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，顺阿曲库铵3 μg/(kg·min)，丙泊酚0.05 μg/(kg·min)，1.5 %七氟醚持续吸入，维持肌松效果，手术过程中根据患者的心率、血压等生命体征波动情况调节七氟醚吸入浓度和补液速度，密切监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征稳定，麻醉药物于手术结束前10 min停止给药，肌松药于手术结束前30 min停止泵入。

1.3观察指标 麻醉效果指标：比较患者麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管导管时间。康复指标：比较患者肛门排气时间、恢复进食时间、引流管拔除时间、拔除导尿管时间、住院时间。肺功能指标：用力呼气容积(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)、最大自主通气量(MVV)，用实际指标值占预测值的比重表示，设备：Cosmecl便携式肺功能检测仪，时间：于术前1 d、术后3 d对患者进行检测。实验室指标：细胞免疫指标CD3+、CD4+/CD8+、NK，炎性指标IL-6，于术前1 d、术后3 d分别抽取患者空腹静脉血5 mL，1个抗凝管采集1 mL，4 ℃保存1 d后采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+/CD8+、自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)水平，1个促凝管采集4 mL，凝固后离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，检测试剂盒由艾美捷科技有限公司提供。

2 结果

2.1麻醉效果比较 两组患者麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间及拔除气管导管时间差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者苏醒时间较B组缩短(P<0.05)。见表1。

表1 麻醉效果比较(min)

2.2康复指标比较 A组患者肛门排气时间、恢复进食时间、引流管拔除时间、拔除导尿管时间、住院时间均短于B组(P<0.05)。见表2。

表2 康复指标比较(d)

2.3术前、术后3 d肺功能水平比较 术前两组患者FVC、FEV1、MVV水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d两组患者FVC、FEV1、MVV水平均下降(P<0.05)，且B组FVC、FEV1、MVV水平均低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 术前、术后3 d肺功能水平比较(L)

2.4术前、术后3 d细胞免疫水平比较 术前两组患者CD3+、CD4+/CD8+、NK水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d两组患者CD3+、CD4+/CD8+水平均下降(P<0.05)，但B组患者CD3+、CD4+/CD8+水平低于A组(P<0.05)，与术前比较两组患者NK水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术前、术后3 d细胞免疫水平比较

2.5术前、术后3 d IL-6指标水平比较 术前两组患者IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者IL-6水平均提高(P<0.05)，且B组患者IL-6水平高于A组(P<0.05)。见表5。

表5 术前、术后3 d IL-6指标水平比较(pg/mL)

3 讨论

以往腹腔镜手术的常用麻醉方式是单纯全身麻醉，但是对于高龄患者，大剂量的静脉麻醉药物极易延长患者的术后苏醒时间，但若减少麻醉药物的用量会导致其血流动力学不稳定，应激反应增强，影响患者术后的康复[3-4]。

对于高龄患者而言，硬膜外复合静脉全身麻醉可靠性、安全性较高，降低机体的应激反应，有利于患者术后的恢复[5]，本研究显示，硬膜外复合静脉全身麻醉的麻醉苏醒时间缩短，并且与单纯静脉全身麻醉相比，麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间及拔除气管导管时间差异无统计学意义(P>0.05)，说明硬膜外复合静脉全身麻醉应用于高龄腹腔镜结肠癌根治术患者可减少全身麻醉药物剂量，缩短术后苏醒时间，降低麻醉药物对机体的影响，促进术后的康复。

本研究显示，硬膜外复合静脉全身麻醉的患者肛门排气时间、恢复进食时间、引流管拔除时间、拔除导尿管时间、住院时间显著缩短(P<0.05)，硬膜外复合静脉全身麻醉应用于高龄腹腔镜结肠癌根治术患者术后恢复更快，这主要是由于静脉全身麻醉仅抑制下丘脑、大脑皮层边缘系统对大脑皮层的投射，对于手术伤害性刺激传导到交感神经低级中枢不能有效阻断，对术后的康复造成影响[6-7]，但硬膜外麻醉对手术伤害性刺激的向心传导及传导至中枢神经系统均可有效抑制，降低应激反应，并且能够阻滞交感神经节前纤维，促进心肌代谢和术后康复[8]。

本研究显示，两组患者术后3 d肺功能指标均下降，提示两种麻醉方式对于患者的肺功能均有一定的影响，分析原因可能为手术创伤致使机体膈肌、胸腹壁肌肉的运动受到限制，膈肌上升，呼吸浅，不同程度地抑制患者的深呼吸，并且手术创伤、疼痛、镇静药物等因素均可能抑制呼吸，降低咳嗽反射，分泌物难以排除[9-10]，但是术后3 d硬膜外复合静脉全身麻醉的患者肺功能指标更优，这可能与硬膜外复合静脉全身麻醉的麻醉用药减少，在体内蓄积减少，减轻呼吸硬膜外复合静脉全身麻醉抑制。本研究显示，术后3 d硬膜外复合静脉全身麻醉的患者CD3+、CD4+/CD8+水平优于单纯静脉全身麻醉的患者，且单纯静脉全身麻醉的患者IL-6指标水平高于硬膜外复合静脉全身麻醉，硬膜外麻醉对于创伤导致颈脊髓上传的神经冲动具有阻滞作用，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋性被抑制，皮质醇减少，促进患者T淋巴细胞和B淋巴细胞的免疫功能改善[11]。

综上所述，硬膜外复合静脉全身麻醉应用于高龄腹腔镜结肠癌根治术患者可显著缩短术后苏醒时间，减轻肺功能损伤，提高细胞免疫功能，降低炎症反应，促进患者术后康复，值得应用。