不同方案治疗子宫下段剖宫产后切口处瘢痕妊娠的效果

王 娟，肖 霞，吴丽娟，张 琦

(中国贵航集团三○二医院产科，贵州 安顺 561000)

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊植入先前剖宫产疤痕内并被子宫肌肉纤维、疤痕组织和邻近膀胱的薄肌层包围，是异位妊娠的罕见形式[1]。近年CSP的发病率随剖宫产的普及而逐年上升，占异位妊娠的6.1 %。美国剖宫产率自1996年以来稳步攀升，2007年达到32 %。而中国的剖宫产率高于50 %，是世界剖宫产率最高的国家[2]。瘢痕子宫切口处肌壁薄弱，具有并发子宫破裂大出血，影响远期生殖功能等潜在风险。由于医疗条件限制及病情的复杂性，目前尚未有公认的统一规范治疗方案。多数治疗方案基于症状的严重程度，血清β-hCG水平和医师手术经验[3]。目前国内较为认可的治疗方案是子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization,UAE)和动脉内联合甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)注射。本研究回顾性分析2015年2月至2020年2月中国贵航集团三○二医院收治的152例CSP患者的临床资料，旨在分析CSP患者的典型临床表现，以便早期诊断和评估不同的治疗方案，为CSP的诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析中国贵航集团三○二医院2015年2月至2020年2月收治的152例CSP患者的临床资料，该研究得到中国贵航集团三○二医院医学伦理委员会的批准，所有纳入患者均签署书面同意书。患者根据不同治疗方案分成3组。动脉栓塞组患者50例，采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注加子宫动脉栓塞的治疗方法。栓塞后清宫组患者52例，采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞后清宫术的方法进行治疗。孕囊注射清宫组患者50例，采用孕囊内甲氨蝶呤注射联合清宫术治疗。纳入标准：(1)患者年龄为25～50岁；(2)距离末次剖宫产的间隔时间4～8年；(3)患者停经时间5～12周；(3)多数患者既往有人流术病史；(4)患者有剖宫产史，少数有过2次剖宫产史。排除标准：(1)患者有精神、神经系统疾病影响治疗者；(2)有其它心、肾、肺脏合并症；(3)患者随访脱失者。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

1.2临床表现 152例CSP患者均有停经病史，76例患者因阴道流血入院，18例患者因阴道出血合并下腹痛入院，6例患者仅出现下腹痛症状，12例患者从外院转入。

1.3诊断 CSP诊断依据为患者的既往病史，包括孕产史、手术史、体检情况、超声检查及血清β-hCG检查结果[4]。阴道超声检查是诊断CSP的最主要方法[5]。(1)子宫腔内未见孕囊；(2)宫颈管内未见妊娠囊；(3)孕囊着床于子宫峡部前壁,胎心搏动见或未见(取决于孕龄)；(4)妊娠囊与膀胱之间未见子宫肌层或者见缺陷子宫肌层，其厚度<5 mm；(5)彩色多谱勒血流成像提示孕囊内部及周边血运丰富，表现为丰富静脉样及动脉高速低阻血流频谱[6-8]。血清学诊断，CSP患者血清β-hCG较正常妊娠偏低，波动于100～10 000 U/L范围内，这一特征可用于CSP的早期诊断和治疗效果的观察[9]。

1.4治疗方式

1.4.1子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞术组 子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞术由经验丰富的放射科医师完成。局部麻醉后，用5 F-Yashiro导管通过右股动脉进行插管，双侧推进子宫动脉，然后进行数字减影动脉造影以确认导管是否正确插入，并且双侧注射25 mg稀释的MTX和抗生素(头孢类，0.8 g)。随后向两条子宫动脉栓塞明胶海绵颗粒(0.5～1.0 mm)可引起血小板凝集,形成血栓阻塞血供，并随后进行栓塞后血管造影术来验证妊娠囊的血管被完全阻塞。手术结束后，取出5 F-Yashiro导管，并加压止血包扎。术后6～72 h复查，超声检查孕囊大小及孕囊周边血运情况，以及定期评估血清β-hCG值(1次/周)，直到血β-hCG水平连续3次降至正常范围[10]。

1.4.2子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞后清宫术组 子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞后，如果患者血清β-hCG值较治疗前下降>50 %，则在超声监测下行清宫术，去除瘢痕处的妊娠组织送病理检验。

1.4.3甲氨蝶呤孕囊内注射联合清宫术组 将50 mg的MTX用注射用水稀释后，在B超引导下注射入孕囊。术后复查，血清β-hCG值较治疗前下降>50 %，则在超声监测下行清宫术。

1.5检测指标 检测所有患者的刮宫术中出血量、治疗成功率、治疗后β-hCG下降率、介入术后7 d内出血量和7 d后刮宫术中出血量、治疗后两月内月经恢复情况。

1.6评定标准 治疗失败是指治疗过程中血β-hCG未见明显下降，孕囊未见明显缩小，或者术中出现大出血，需紧急行子宫动脉栓塞治疗手术，甚至行开腹手术治疗。

2 结果

2.13组患者的基本资料分析 3组患者的资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

2.23组患者的治疗效果比较 治疗后动脉栓塞组患者无刮宫出血，而栓塞后清宫组、孕囊注射清宫组患者刮宫术中出血量分别为(22.32±5.32)mL和(120.03±26.68)mL，组间相比，栓塞后清宫组患者出血量更少(t=4.982,P=0.002)。动脉栓塞组、栓塞后清宫组、孕囊注射清宫组3组患者2个月内月经恢复率分别为87.60 %、90.10 %、89.00 %，组间相比，差异无统计学意义(χ2=0.176，P=0.196)。动脉栓塞组、栓塞后清宫组、孕囊注射清宫组3组患者的成功率分别为92.23 %、95.38 %、74.20 %，动脉栓塞组和栓塞后清宫组的治疗成功率均高于孕囊注射清宫组(χ2=12.818，P=0.002)。手术后动脉栓塞组、栓塞后清宫组、孕囊注射清宫组3组患者的β-hCG下降率分别为63.81 %、87.24 %、49.72 %，栓塞后清宫组高于其它两组(χ2=15.742，P=0.001)。

2.3栓塞后清宫组患者介入治疗1周内刮宫的患者出血量为(20.00±4.20)mL，介入治疗1周后行刮宫术的患者术中出血量为(55.00±3.80)mL，1周内刮宫患者的出血量低于1周后刮宫的患者(t=3.456,P=0.012)。

3 讨论

目前关于CSP发病机制尚未有统一的结论，可能是孕囊通过剖宫产疤痕的微观裂道穿透子宫肌层造成。即剖宫产术后子宫肌层连续性中断形成微观裂道，再次妊娠时孕囊通过剖宫产疤痕的微观裂道穿透并着床于子宫肌层[11]。既往研究提示CSP的发生与刮宫术、胎盘疾病、体外受精病史、人流术史等相关。本研究中纳入的152例患者中87 %有人流史，再次提示CSP发生与既往人流手术有一定的关系，可能由于人流手术易损伤子宫内膜基底层，受精卵通过宫腔时难以着床继续游走到达疤痕处的裂道而导致，因此需要加强规范避孕的宣教[12]。由于大多数CSP都是病例报告或小型病例系列文献报道，目前首选及规范化治疗方式尚未达成共识[13]。鉴于CSP易并发子宫破裂，大出血等危险并发症，建议患者孕早期终止妊娠[14]。治疗目标应该是早期去除妊娠囊并保留患者未来的生育能力。

既往研究表明，CSP妊娠囊周边血管、孕囊周围血管代偿性增生，因此血运丰富。此外孕囊多种植于瘢痕组织，此处以平滑肌为主，收缩功能有限，因此难以有效收缩止血[11]。鉴于以上原因，难以控制的子宫大出血和子宫破裂成为CSP治疗过程中最易发生且严重的并发症，一旦发生，子宫切除则不可避免。UAE作为一种保守治疗方式，最近被广泛应用于治疗各种妇产科疾病，例如产后出血，子宫肌瘤和宫颈妊娠[15]。UAE通过介入将新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉,引起血小板迅速凝集，形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，而不破坏毛细血管网。栓塞后2～3周血栓开始吸收，血管重新开放血液流通。本研究发现，栓塞后清宫组治疗方法最大程度的降低了血清HCG水平，提示子宫动脉栓塞及甲氨蝶呤灌注后辅助刮宫治疗极大的促进了血清β-HCG即绒毛活性的下降，这是因为子宫动脉栓塞术后，子宫的血液供应被阻断。因此MTX在子宫内的血药浓度得到很大的提高，促进杀胚的效果，而刮宫治疗进一步辅助清除残存的胚胎组织。刮宫术中出血量，栓塞后清宫组少于孕囊注射清宫组，这可能与子宫动脉栓塞阻断子宫和妊娠囊的主要血液供应有关，因此刮宫术中出血明显减少。

MTX治疗可以用于单独治疗CSP，或者作为其他治疗方式应用前的预处理，用于毒杀胚胎，预防刮宫术中出血、降低血β-hCG值或绒毛活性[11]。MTX属抗代谢药物，通过抑制滋养细胞的分裂增殖使胚胎停止生长。MTX已广泛用于CSP一线治疗，适用于孕周小于9周，胎儿<10 mm，未见胎心搏动，且血β-hCG水平<10 000 IU/L[16,17]。本研究发现栓塞后清宫组患者的血β-hCG下降幅度高于动脉栓塞组和孕囊注射清宫组，提示单纯介入栓塞加MTX治疗，血β-hCG值下降和妊娠物包块吸收缓慢，需结合清宫术。同时动脉栓塞组、栓塞后清宫组介入术后患者的月经均在2个月之内恢复来潮，与孕囊注射清宫组无差异，提示UAE联合MTX输注对患者月经恢复无明显不良反应，当然这一结论有待进一步进行大样本研究。

建议CSP患者子宫动脉栓塞术后7 d内行清宫，因MTX的毒胚作用在注射之后的1 d内达到最高峰，3～4 d后妊娠物机化较为彻底，而栓塞的明胶海绵颗从术后的第2～3周开始吸收，因此在子宫动脉栓塞治疗之后的1周内孕囊和子宫的血液供应开始减少，孕囊开始因为缺血而坏死，但这时血管尚未因栓塞物溶解吸收而再次通畅[15,17]。因此介入术后1周内清宫效果最好，出血量最少。本研究也进一步证明在子宫动脉栓塞术后的1个星期之内辅以刮宫治疗较1周之后的术中出血量减少，这一发现和上述既往研究一致，因此建议在子宫动脉栓塞术后1周内清宫，综合效果最佳。

动脉栓塞组和栓塞后清宫组的成功率均高于孕囊注射清宫组，提示介入治疗综合效果较好。同时动脉栓塞和栓塞后清宫组患者血清β-hCG水平下降较孕囊注射清宫组更大，可能与UAE广泛闭塞妊娠囊血管床，导致急性缺血性退行性变有关。此外，经导管动脉栓塞加动脉灌注将MTX与栓塞材料结合，促进MTX直接的毒胚作用。而UAE可以延长MTX的杀胚作用[15,18]。这两种机制有助于缩短减小孕囊或肿块的时间，从而加速血清β-hCG水平的降低。动脉栓塞组和栓塞后清宫组中均有失败病例及栓塞并发症发生，如发热38～40 ℃，发热原因可能与栓塞后组织变性坏死、毒素吸收或感染有关。故临床治疗中需注意避免栓塞后并发症，从而提高栓塞治疗的成功率。

研究发现孕囊注射清宫组患者血清β-hCG水平下降缓慢，治疗后的血清β-hCG水平下降50 %。孕囊注射清宫组成功率最低，可能与肌注MTX治疗后血β-hCG下降缓慢，发生难以预测的阴道大量出血的风险较高有关[19]。孕囊注射清宫组刮宫术中失血量高于动脉栓塞组和栓塞后清宫组，这些结果提示肌注MTX联合清宫术不推荐作为治疗CSP的有效方式。

因此，早期及时诊断是治疗CSP的关键，鉴于子宫动脉栓塞术具有毒胚和预防出血双重作用，值得在CSP治疗中广泛应用。在介入栓塞术后7 d内进行清宫治疗，是CSP有效且安全的治疗措施。这一结论需要进一步大样本的前瞻性临床对照研究来确认。