大芬戈尔德菌合并纹带棒状杆菌致慢性骨髓炎复发1例

周杰挺，郑 琳△，喻 莹

1.宁波大学医学院附属医院检验科，浙江宁波 315000；2.浙江中医药大学，浙江杭州 310053

慢性骨髓炎是由致病菌引起的以骨和髓腔感染为特征的慢性炎症，常伴有窦道的形成及脓性分泌物，病原菌较为复杂，常合并需氧菌和厌氧菌感染，其中以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的检出率最高，而大芬戈尔德菌与纹带棒状杆菌混合感染鲜见报道。大芬戈尔德菌是人皮肤和胃肠道正常菌群的一部分，被认为是最具致病性的革兰阳性厌氧球菌之一，可引起骨与关节植入相关性感染、感染性心内膜炎[1]、非产褥期乳腺脓肿[2]。纹带棒状杆菌为革兰阳性杆菌，定植于人类皮肤表面，是一种条件致病菌，可引起导管相关性血流感染[3]、感染性心内膜炎和肺部感染。本研究检出大芬戈尔德菌与纹带棒状杆菌混合感染致慢性骨髓炎复发1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，62岁，因“左股部慢性骨髓炎术后5年，再发局部肿块3周，1 d前出现破溃，有大量淡黄色渗液流出”来宁波大学医学院附属医院，左大腿CT平扫+重建可见“左股骨下段局部骨质缺损，骨质密度降低不均，可见斑片状骨质破坏，骨膜增厚、边缘毛糙不整”。MRI示“原左股骨远端髓腔致腘窝皮下囊性肿块，内含积液”，遂收治入院。病程中患者体温正常，无头痛头晕，脓肿破溃后局部少许发红，感疼痛，一般情况良好。入院查体：体温37 ℃，血压135/82 mm Hg。专科检查：左股部多处陈旧性手术瘢痕，左腘窝上方囊性肿块，边界尚清，6～8 cm，有一破溃外口1.2 cm，少量黄白色渗液，浑浊，有絮状物，无特殊臭味，左膝屈伸活动良好。实验室检查：中性粒细胞升高，C-反应蛋白104 mg/L，红细胞沉降率59 mm/h。患者5年前曾因左大腿外伤后肿痛、皮肤破损、流脓30余年于宁波大学医学院附属医院住院治疗，手术清创及排脓后情况好转出院，期间送检分泌物培养3 d检出纹带棒状杆菌/普通变形杆菌混合感染。入院后第2天病灶处排出较多淡黄色浑浊渗液和少量白色蜡样坏死组织送细菌培养，检测结果为大芬戈尔德菌和纹带棒状杆菌。入院后1周行外科清创，术中见一窦道与股骨后方骨性空腔相连，空腔内可见肉芽及坏死组织，并有少量碎片状死骨，予充分刮除送检，病理回报见大量炎细胞浸润，部分区域可见多核巨细胞反应及钙化，至此患者慢性骨髓炎复发诊断明确，术后置管引流、静脉滴注阿莫西林/克拉维酸钾抗感染后情况好转出院。

2 细菌培养及鉴定

2.1标本采集及涂片镜检 无菌操作下采集淡黄色渗液和白色蜡样组织分别进行直接涂片革兰染色，镜检均可见大量白细胞及成簇分布的革兰阳性球菌和少许革兰阳性杆菌，并存在吞噬现象。

2.2需氧培养 将淡黄色渗液和白色蜡样组织分别接种于1块血平板(法国生物梅里埃公司)并置于35 ℃、5%CO2培养箱培养，24 h后取出观察，2块需氧血平板上均可见一种圆形凸起、表面湿润光泽、奶油状菌落，直径1.0～1.5 mm。

2.3厌氧培养 将淡黄色渗液和白色蜡样组织分别接种于1块预先厌氧放置的血平板并置于厌氧产气袋(法国生物梅里埃公司)中，于35 ℃、5%CO2培养箱培养。2块厌氧血平板上培养24 h均可观察到需氧血平板上相同菌落，培养72 h后可见一大一小2种菌落形态，在白色蜡样组织厌氧平板上，较小菌落占优势。较大菌落同需氧血平板上圆形凸起、表面湿润光泽、奶油状菌落，革兰染色为阳性棒状杆菌，呈“八”字、“V”形排列；较小菌落为白色扁平半透明小菌落，直径0.5～1.0 mm，革兰染色为阳性球菌，单个、成对、成簇或四联排列。

2.4细菌鉴定 采用法国生物梅里埃公司VITEK-MS基质辅助激光电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF)对需氧血平板上菌落及厌氧血平板上2种菌落进行鉴定，需氧血平板及厌氧血平板上较大菌落为纹带棒状杆菌(置信度99.9%)；厌氧血平板上较小菌落为大芬戈尔德菌(置信度99.9%)。

2.5药敏试验 采用E-test法，挑取大芬戈尔德菌的单个菌落于0.85%NaCl中制成0.5麦氏单位菌落悬液，选用血琼脂培养基进行药敏试验，置于厌氧环境中，48 h后依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)M11-A8厌氧菌药敏试验判读标准判读大芬戈尔德菌药敏结果，见表1；棒状杆菌的药敏试验CLSI推荐采用微量肉汤稀释法，但目前宁波大学医学院附属医院检验科由于条件受限无法进行。

表1 本株大芬戈尔德菌抗菌药敏试验

3 讨 论

大芬戈尔德菌致病案例近年来国内外均有报道，作为最常见的致病性革兰阳性厌氧菌，它与骨关节感染的相关性已经得到充分证实，在骨与关节厌氧菌感染中的分离率仅次于痤疮丙酸杆菌，尤其当存在植入物时它的检出率明显增加[4]。大芬戈尔德菌以前被命名为马格努斯消化链球菌，1991年被重新划分到了芬戈尔德菌属，目前是该属唯一的菌种[5]。大芬戈尔德菌携带一些与致病性相关的毒力因子，包括L蛋白、消化链球菌清蛋白结合蛋白、Suf A和大芬戈尔德菌黏附因子[6]，这些毒力因子能够帮助大芬戈尔德菌黏附在有生命或无生命物体的表面，分泌细胞外基质包裹自身形成生物膜结构，这种附着在死骨上的生物膜能阻止免疫细胞和抗菌药物的渗透，这可能也是慢性骨髓炎感染难以控制及复发的因素之一。

多数情况下，革兰阳性厌氧球菌伴随着混合感染，本例患者检出的另一种病原菌为纹带棒状杆菌。纹带棒状杆菌普遍存在于环境、皮肤、黏膜中，被认为是一种机会性致病菌[7]。目前，国内外报道的关于纹带棒状杆菌引起骨髓炎的案例很少。BAYRAM等[8]报道了1例免疫功能正常儿童因纹带棒状杆菌感染引起的腓骨亚急性骨髓炎。BELTRN-ARROYAVE等[9]报道了1例青少年女性因为感染纹带棒状杆菌所致慢性骨髓炎。且曾有研究报道纹带棒状杆菌感染所致心内膜炎复发后继发了骨髓炎的病例[10]。感染机制可能是定植的纹带棒状杆菌通过各种方式进入血循环，在局部引起感染。

由于培养及鉴定技术的发展，大芬戈尔德菌的检出率逐渐增加，关于它的耐药性研究也逐步完善。大芬戈尔德菌通常对用于治疗厌氧菌感染的常规抗菌药物敏感，但已有研究报道其对β-内酰胺类药物、克林霉素、氟喹诺酮和甲硝唑可产生耐药性[11]，SÖDERQUIST等[12]对分离自骨关节相关感染的9株大芬戈尔德菌进行药敏试验后发现，所有菌株对青霉素、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑和万古霉素均敏感，有3株表现出对莫西沙星耐药，其中1株对利福平也存在耐药性。基因分析发现，rpoB基因突变可能与耐药存在相关性。本例患者分离到的大芬戈尔德菌对β-内酰胺类药物及β-内酰胺酶抑制剂均敏感，对克林霉素则表现出较高的耐药性。纹带棒杆菌对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物，四环素，克林霉素均可耐药，对万古霉素和替考拉宁敏感。本例患者治疗中采用外科清创术，临床应用阿莫西林/克拉维酸进行治疗，治疗效果较好。

随着分子生物学技术及质谱技术的发展，对厌氧菌的鉴定诊断能力明显提高，临床医生应充分认识到厌氧菌感染及其混合感染的临床意义，在显微镜下看到病原菌与普通细菌培养结果不一致时，应考虑厌氧菌感染的可能。在临床实验室工作中，分离到人体正常的定植菌也不能单纯地将其判定为污染，尤其在多份标本培养结果一致、与涂片结果高度符合且未检出其他临床常见致病菌时，应当判定为病原菌。