小切口吸刮并翻转直视下修剪治疗腋臭的疗效分析

彭 敏，姚智华，孔 超，常东方

重庆医科大学附属永川医院烧伤整形科，重庆 402160

腋臭有其固定发生部位[1]。患者往往有家族遗传史，在其少年时期即可显现明显症状，不仅对患者学习和社会交往造成消极影响，还会影响患者的心理健康和婚姻生活[2]。腋臭手术有梭形切除、小切口搔刮、腋横纹切口直视下切除、腋侧切口盲切等方法，但效果与并发症难以兼顾。为探寻一种治疗腋臭的更好方法，本研究对2013年8月至2019年8月采用腋横纹切口翻转直视下修剪式(简称腋横纹切口法)和腋窝两侧小切口吸刮并翻转直视下修剪式(简称小切口修剪法)治疗的223例腋臭患者的临床资料进行回顾性分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2013年8月至2019年8月治疗腋臭的223例患者为研究对象，年龄12～66岁。对照组于2013年8月至2016年8月采用腋横纹切口法治疗，共110例，其中男31例，女79例。观察组于2016年9月至2019年8月采用小切口修剪法治疗，共113例，其中男38例，女75例。纳入标准：临床确诊并签署治疗同意书；双侧Ⅲ度腋臭。采用腋臭Park分类标准[3]分级，Ⅰ度：在体力劳动有轻微气味；Ⅱ度：距腋窝1米内可闻及臭味；Ⅲ度：距腋窝1米以外可闻及臭味。排除标准：心肺肾功能不全、高血压、糖尿病；瘢痕体质；凝血功能障碍；腋区皮肤感染；妊娠；既往经激光或手术治疗。两组人群性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1腋横纹切口法 仰卧位，双上肢上举至头上，充分显露腋区。美兰标记术区：腋毛区及以外0.5 cm。沿腋横纹设计1条3～4 cm切口，消毒铺巾后，双侧术区真皮下各注射肿胀麻醉液(含1∶200 000肾上腺素+0.125%利多卡因)60 mL。沿设计线切开皮肤，用组织剪锐性分离术区皮肤，止血。向一侧翻转皮瓣，直视下修剪直至显露瓷白色真皮，相同方法处理另一侧。术区两侧做小切口放置胶条引流，缝合腋横纹切口，术区填塞棉垫，并以弹力网罩加压固定，术毕。

1.2.2小切口修剪法 在腋窝术区标记线的两侧(胸壁侧、上臂侧)沿皮纹各设计1条0.8 cm切口(若术区较小也可设计1条)。消毒铺巾局部麻醉同上。切开胸壁侧切口，用眼科剪紧贴真皮下扇形密集戳孔(图1A)，再用骨膜剥离子扩大孔隙。用腋臭吸刮器插入孔隙，以0.08 MPa负压在皮下间隙浅面吸刮2～3遍，至皮面可显现吸刮器轮廓(图1B)。此时术区皮下基本形成完整腔隙，少量连接的纤维束拉长变细。切断纤维束，止血钳钳夹真皮面纤维束残端，自小切口牵出，暴露真皮面(图1C)，可见形成血栓的血管(图1D)。用左手食指自后抵住翻转的皮肤面，直视下修剪真皮面皮下组织(图1E、F)，可见真皮下血管网(图1G)。相同方法切开上臂侧切口，翻转皮肤修剪至白色真皮面。用生理盐水冲洗腔隙2～3次，防止残留脱落物，缝合包扎同上，术毕(图1H)。

注：A为眼科剪紧贴真皮下扇形密集戳孔；B为腋臭吸刮器插入孔隙；C为暴露真皮面；D为血管形成血栓；E为直视下修剪皮下组织至白色真皮面；F为直视下修剪皮下组织至白色真皮面；G为真皮下血管网；H为术毕。图1 小切口修剪法

1.3观察指标 比较手术时间、术后切口大小、术后拆线时间、手术疗效、术后并发症、术后瘢痕及复发情况。术后1、5、10 d和1、3、6、12个月对患者术区情况及并发症进行门诊或电话随访，随访内容包括：有无血肿、感染、气味残留、瘢痕等。根据患者术后恢复情况判断手术疗效，分为(1)优：异味消除(或)腋臭程度降至Ⅰ度；(2)良：腋臭程度降至Ⅱ度；(3)差：腋部异味无改善。瘢痕评价采用温哥华瘢痕量表(VSS)对两组治疗后的瘢痕情况进行评价，包括瘢痕的颜色、厚度、硬度等。VSS评分为0～15分，0分表示正常皮肤，15分表示瘢痕特别明显,外观最差。术后气味残留标准采用腋臭Park分类标准[3]。采用免疫组化法比较小切口修剪法治疗前后腋区大汗腺的变化。

1.4统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料采用M(P25～P75)表示，以Wilcoxon秩和检验进行比较。计数资料采用例数和百分率表示，以χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术疗效比较 观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组切口小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术疗效和术后拆线时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术疗效比较

2.2两组术后疗效比较 观察组的术后VSS评分为1(0～2)分，低于对照组的2(1～3分)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的术后并发症发生率为17.7%，低于对照组的44.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的术后复发率为10.6%，对照组为13.6%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3术后瘢痕比较 对照组的术后即刻切口约3 cm，术后半年可见明显瘢痕，瘢痕评分约为3分。观察组术后即刻伤口约0.8 cm，术后半年未见明显瘢痕，瘢痕评分约为0分。

2.4观察组术前术后大汗腺比较 HE染色结果显示，术前大汗腺较多，术后无明显大汗腺。见图2。

注：A为术前；B为术后。图2 观察组腋窝皮肤组织的HE染色(×200)

3 讨 论

国内腋臭的发病率为4%～8%[4]。接受治疗的患者中，女性多于男性[5]。腋臭治疗不仅需要达到较好的除臭效果，还需满足外观和功能上的要求。

由于腋区大汗腺发达，分布密集，跨距大[6]，局部药物注射、微针射频等无创微创方式治疗在效果上有其局限性和短期性[7-8]，目前公认效果较好的方法还是采用手术切除[9]。

传统的腋区梭形切除法除臭效果是最好的，但是切除后的较大缺损带来缝合困难和愈合延迟[10]。由于张力和直线伤口会导致严重的瘢痕和挛缩[11]，在外观和功能方面是最差的，现在患者接受度低。

小切口负压吸刮术切口很小，0.3～0.5 cm，外观影响小。手术仅在术区一侧切开可容纳吸刮器具进入的小切口，然后吸刮器在负压状态下刮除真皮下组织，从而达到去除大汗腺的目的。这种术式是非锐性操作，仅能刮除较深、易碎的脂肪和汗腺，治疗效果较差，有研究报道小切口负压吸刮术的治疗效果为67.65%[12]。

小切口盲剪术先在腋区侧边做小切口，以剪刀锐性分离术区皮下组织，通过手指在皮外感知、剪刀在真皮下修剪的方式去除大汗腺。因为用剪刀进行皮下锐性分离，而且修剪是在盲视下操作，所以血肿发生率高，修剪效果具有不确定性[13]。

腋横纹切口法兼顾了外观和除臭效果，是目前常用的腋臭手术方法。此术式沿腋横纹切开1条3.0～4.0 cm切口[14]，锐性分离切口两侧术区皮下组织，然后翻转皮瓣，直视下修剪至真皮面。沿腋下横纹切开使愈后瘢痕较轻，中央较长的切口便于两侧术区的显露，方便医生在直视下进行清除。但在临床实践中发现，中央长切口将腋区皮瓣一分为二，真皮下修剪减少了血液供给，修剪越彻底，切口端皮肤越容易发生坏死[15]。解决的办法是修剪时较保守或去除部分切口端皮肤，但对术后效果有一定影响。

PERNG等[16]研究表明，切口越小，大汗腺清除率越低，原因在于小切口无法做到良好暴露和直视下清除。但本院采用小切口修剪法治疗腋臭，实现了经小切口直视下清除腋区大汗腺。该术式的切口位于腋区内外侧，顺皮纹，只有0.8 cm，其既是手术通道也是术后引流口，利于减少术后瘢痕。而且如果术区较小，做一个切口即可。切口位于术区两侧，保证了皮瓣真皮下血管网的完整性，真皮下修剪清除效果更彻底，也无须担心血液供给问题，除臭效果好和外观影响小。这种方法也解决了小切口突出的出血问题。闭合的眼科剪紧贴真皮下密集打孔、骨膜剥离子扩大孔隙、吸刮器吸刮等序列操作更接近真皮层，避开深部较大血管；钝性分离避免了血管离断；吸刮挫伤了深部至皮肤的血管，形成血栓，在离断时不再出血。经上述处理后，皮瓣薄化，与基底分离，可以经小切口牵出翻转，实现直视下彻底修剪，从而保证手术效果。同时，皮下注射含肾上腺素麻醉液、翻转修剪真皮面时抵住皮肤等措施，可使术区血管处于收缩闭合状态，避免损伤真皮下血管网，愈后腋区皮瓣质地色泽较佳。本研究结果显示，小切口修剪法治疗腋臭，可达到小切口的良好外观，又可避免以往小切口不能直视下清除的问题，可达到腋横纹切口法的效果，且极少产生相应的并发症。手术无须特殊器械，适合基层医院开展。

综上所述，采用小切口修剪法治疗腋臭，兼顾了治疗效果和美观，并发症少，易被患者接受，值得在临床进一步推广。