1例抗-Jka、抗-N引起的输血反应的发现及处理

刘丽波，王广杰,赵乙洁,陈 洁,马晓露

大连医科大学附属第一医院输血科,辽宁大连 116011

迟发性输血反应由于发生于输血后1～28 d，常被临床忽视。严重的迟发性输血反应对患者危害极大，需要引起临床重视。其中Kidd血型系统抗体是引起迟发性输血反应的常见原因。Kidd血型系统有Jka、Jkb、Jk33个抗原[1]，抗Jka、抗Jkb、抗Jk3均为免疫抗体，绝大部分是IgG型，少部分为IgM型。现报道1例抗体鉴定为抗-Jka、抗-N急性肾衰竭患者的输血治疗经过。

1 资料与方法

1.1一般资料 中年女性患者，有妊娠史、输血史，恶心呕吐伴头晕乏力1个月余，偶有上腹隐痛不适，双下肢水肿，病情加重，突发意识障碍入本院。辅助检查：血常规指标，白细胞计数7.29×109/L，红细胞计数1.69×1012/L，血红蛋白(Hb) 50 g/L，血细胞比容0.16，血小板计数35×109/L，尿素21.74 mmol/L,肌酐654 μmol/L,总胆红素12.2 μmol/L,梅毒螺旋体抗体阳性。临床诊断：(1)急性肾衰竭；(2)重度贫血；(3)血小板计数减少；(4)电解质紊乱；(5)梅毒；(6)血流感染。入院当天血型血清学检测抗体筛查阴性,交叉配血相合,输注去白细胞悬浮红细胞2 U，输血顺利，无不良反应；第2天清晨检查，Hb 53 g/L，出血倾向明显,考虑肾性贫血可能及明确的血流感染,予重组人促红细胞生成素治疗并继续利用前1天采集的血液标本配血,交叉配血相合,输注去白细胞悬浮红细胞2 U，单采少白细胞血小板1个治疗量，输血顺利。输血后立即检查，结果显示，Hb 60 g/L，血小板计数59×109/L。第3天晚间采集新血样发现有溶血表现，采血化验标本多次溶血，连续肾脏替代治疗(CRRT)置换液呈浅棕色，完善相关溶血检查，结果显示，游离Hb 34.9 mg/dL↑，结合珠蛋白<0.076 g/L↓，总胆红素23.2 μmol/L↑，直接抗人球蛋白试验(DAT)呈强阳性,提示有溶血性输血反应发生，临床立即行血浆置换对症治疗。第4天清晨检查血常规，结果显示Hb 44 g/L，患者血浆颜色为正常淡黄色，同时试管抗人球蛋白法抗体鉴定后发现有抗-Jka产生，并有抗-N(IgM型)冷抗体。患者Kidd血型为Jka抗原阴性。当天患者输注对应抗原阴性且交叉配血相合去白细胞洗涤红细胞4 U，第5天清晨查血常规Hb 77 g/L，患者输血后效果较好，血浆颜色为正常淡黄色。之后1周内又陆续间隔输注严格筛选的洗涤红细胞7 U,输血顺利，第13天患者Hb 81 g/L，贫血症状改善，无输血反应发生，顺利进行下一步临床透析治疗，并于2周后病情稳定转入肾脏普通病房常规治疗。

1.2仪器与试剂 抗A、抗B、抗D购自长春博德生物制品研究所，抗人球蛋白试剂购自上海市输血研究所，抗人球蛋白检测卡、凝胶卡专用离心机购自西班牙戴安娜公司，孵箱购自西班牙基立福公司，3系谱细胞和16系谱细胞购自荷兰SanQuin公司，血清学专用离心机购自中国台湾贝索公司，显微镜购自日本奥林巴斯公司，37、45 ℃恒温孵育箱购自江苏恒丰仪器厂。所有试剂均按使用说明书及输血科质量体系SOP文件规范操作。

1.3方法 采用微柱凝胶法进行ABO及RhD血型鉴定，抗体筛选及特异性鉴定，交叉配血必要时采用经典盐水及抗人球蛋白法，采用Kidd血型定型试剂血清检测其红细胞上的Jka、Jkb抗原。

2 结 果

2.1血型鉴定和不规则抗体筛查 疑似输血反应后迅速进行献血员的血型复查，血型正确，为B型RhD阳性。该患者输血前后标本进行抗体筛查核对时发现，第1天输血采集血样血浆中未检测出红细胞不规则抗体且自身对照试验阳性，于第3天采集新血样发现标本溶血严重，血清中存在不规则抗体且自身对照试验阳性，凝集强度增加。同时检测第1天输血所用献血员血样Jka抗原为阳性，于第4天开始，选择Jka抗原阴性、N抗原阴性的献血者进行交叉配血并输注配血相合的洗涤红细胞多次，输血治疗后于第11天自身对照阴性。见表1。

表1 患者不同入院时间标本不规则抗体筛查核对结果

2.2抗体鉴定 由于患者血清抗体筛查阳性，用16系谱细胞进行抗体鉴定，结果表明患者血清中存在抗-Jka，同时检出抗-N，见表2。

表2 患者血清抗体与16系谱细胞反应格局

2.3输血疗效 患者第1天和第2天配血使用同一标本，抗体筛查阴性，共输血4 U，血常规检查患者Hb由最初的50 g/L提升到60 g/L，无输血异常表现。第3天晚上在患者标本中发现严重溶血现象，立即严格复查，查找原因，发现患者抗体筛查由阴性转为阳性，抗体鉴定含有抗-Jka和抗-N，暂时排除继发性自身免疫性贫血可能，考虑是1例输血引起的迟发型溶血性输血，立即通知临床，血液科会诊，对症治疗。第4天清晨血常规检查Hb降低到44 g/L，患者于当日及第6、8、9、12天又分别输注无相应抗原的献血者洗涤红细胞4、1、2、2、2 U，输血顺利，无输血不良反应。患者第5、6、7、8、9天Hb分别为77、65、61、46、63 g/L，第13天Hb达到81 g/L，血小板计数83×109/L。输血对症治疗有效，无新发溶血,各项指标稳定，患者从重症科转入肾脏普通病房继续专科治疗。

3 讨 论

Kidd血型系统抗-Jk(IgG型)能有效结合补体，可使正在循环的红细胞发生破坏，引起溶血性输血反应和新生儿溶血病，在输血相容性检测中出现抗体筛查阳性和交叉配血不合[2]。该抗体在体内产生和消失较快[3]，常与其他意外抗体同时存在[4]，给临床输血带来困难。

本研究中的患者有妊娠史和输血史，第1天和第2天输血过程顺利，无输血反应发生。第3天晚间采集新标本，发现标本严重溶血，完善相关溶血检查并做抗体鉴定，结合血液科会诊结果，除继发性自身免疫性贫血及狼疮性肾病的因素外，考虑为输血引起的迟发性输血发应，立即通知临床，对症行血浆置换治疗，第4天再次采血，标本无溶血现象。患者抗体筛查由阴性转为阳性，且Jka抗原阴性，该患者抗体鉴定结果为抗-Jka、抗-N(IgM型)冷抗体，由此可见该患者存在Jka抗原的初次免疫。抗体产生后因机体长时间没有被相应的抗原免疫刺激，抗体效价会降低到血清学不能检测的水平，导致第1天抗体筛查结果阴性。当再次输入Jka抗原阳性的红细胞，引起机体回忆反应，促使抗-Jka(IgG型)效价升高，激活补体，导致迟发性输血反应。经调查发现，第1天输血所用献血员Jka抗原为阳性。抗体筛查和直接抗人球蛋白试验均呈阳性的结果，需要选择无相应抗原的血液进行交叉配血。第4天开始，每次输血都采集新的标本，选择无相应抗原的献血员进行交叉配血，无输血后不良反应的发生。考虑患者存在慢性肾性贫血、严重感染、急性肾衰竭等情况，及时根据Hb水平的检测结果，预期使患者Hb水平维持在60 g/L以上，患者又陆续输注洗涤红细胞并输血顺利，患者第13天Hb 81 g/L，血小板计数83×109/L，输血治疗效果显著。

因此在输血前对有输血史、妊娠史的患者与献血员进行Kidd血型检测，采取同型输血并严格进行交叉配血试验，对确保患者输血治疗安全有重要意义。同时应对迟发性溶血性输血反应进行预防，记录受血者的输血史[5]；如果发现意外抗体，需要选择无相应抗原的血液[6]。此外，第2次输血用的是患者前1天的标本进行配血，如果每次配血都采用新的血液标本，应该可以提前发现免疫的意外抗体。应采用多种实验方法进行免疫性抗体筛查，以防ABO以外抗体漏检，保证及时、安全、有效地输血[7-8]。