精准医学时代的乳腺癌个体化治疗选择

沈乐桑， 姜晶鑫， 潘唯玮， 陈武臻， 黄建

乳腺癌具有高度异质性，临床上，一般根据雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)的状态与Ki67增殖指数划分乳腺癌的分子分型及指导制定内分泌治疗、化疗或抗HER2治疗方案[1]。这种基于乳腺癌分子分型的治疗模式为精准医学的雏形。

精准医学的概念于2011年首次被提出，是指将个体差异考虑在内的疾病预防与治疗策略，而肿瘤研究正是精准医学的近期目标[2]。随着肿瘤生物学、基因组学、生物信息学等基础研究领域取得的逐步进展，乳腺癌的治疗理念已经从传统的“一刀切”模式，转变为基于肿瘤基因型与表型的异质性、患者临床信息与生活环境等以制定个体化治疗方案的精准医学模式。

1 乳腺癌的基因表达谱分型与个体化治疗

在过去的20年，乳腺癌的个体化治疗原则主要依赖于基于免疫组化(IHC)的经典分子亚型。例如，对于HER2阳性型乳腺癌，无论ER状态如何，均需接受化疗和抗HER2治疗，虽然抗HER2治疗效果仅有50%左右[3]；Luminal型乳腺癌均能从内分泌治疗中获益，然而化疗获益在不同个体中需要与其不良反应进行权衡；对于三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)，由于缺乏特异性靶点，化疗占据着举足轻重的地位，但不同患者的化疗获益也是参差不齐[4]。由此看出，基于传统分子分型仍然不足以实现精准化治疗，发展新的分型标准和治疗靶点或许能够进一步提高治疗有效性。

1.1 ER阳性乳腺癌复发风险多基因检测

随着精准医学时代到来，多种多基因检测模型被用来预测乳腺癌复发与治疗效果。其中，ER阳性乳腺癌复发风险和决策辅助化疗预测工具的临床意义最为确切，主要包括21基因检测(Oncotype DX)、70基因检测(Mammaprint)等[5-6]。

21基因检测通过测定16个特定基因与5个参考基因得出复发分数(recurrence score，RS)[5]，为ER+/HER2-的乳腺癌提供良好的预后与辅助治疗预测信息。2020年版的美国国家综合癌症网络(Nation Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南对该亚型的系统治疗进行了规范。对于无腋窝淋巴结转移、肿瘤直径>0.5 cm的患者，建议进行21基因检测,评估复发风险。RS<26者为低复发风险，仅需内分泌治疗；RS 26～30者为中度复发风险，行内分泌治疗和(或)辅助化疗；RS≥31者为高复发风险，建议行内分泌治疗和化疗[7]。TAILORx研究纳入了6 711例RS在11～25的ER阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，结果显示单纯内分泌治疗组与内分泌联合化疗组的9年无病生存率(disease-free survival，DFS)和总生存率(overall survival，OS)均无显著性差异[8]。而在低危(RS<18)的1～3枚淋巴结转移的患者中，仅行内分泌治疗的患者在5.9年中位随访时间的复发率甚至低于化疗组(2.9%vs. 7.7%，P=0.245)[9]。不过，对于年龄≤50岁、临床复发风险相对较高(RS 16～25)的患者，内分泌治疗联合化疗与更低的远处复发率相关，因此在临床决策中还需考虑患者的临床病理特征[10]。

70基因检测根据70个影响肿瘤生长、细胞增殖与死亡的基因的表达水平，将患者分为高复发风险与低复发风险[6]。MINDACT研究纳入了淋巴结0～3枚转移的早期乳腺癌，其中绝大部患者分为ER阳性、HER2阴性，在1 550例高临床风险、低70基因复发风险的患者中，未接受化疗组5年无远处转移生存率与化疗组相当(94.7%vs. 95.9%，P=0.27)，提示70基因检测可筛选出部分高临床风险患者免于化疗[11]。

1.2 TNBC基因表达谱分型

TNBC具有侵袭性高、发病年龄早、易复发转移、临床预后差等特点，在现有的以化疗为基础的治疗方案下，发生转移的患者中位OS仅为13～18个月[12]。TNBC在基因检测层面具有高度异质性。Lehmann等[13]基于587例TNBC患者基因表达谱差异最早提出六分型，包括基底样1型、基底样2型、免疫调节型、间质型、间质干细胞型与雄激素受体型。他们在后续研究中证实免疫调节型和间质干细胞型TNBC中存在浸润淋巴细胞和肿瘤相关间质细胞，从而调整为四分型(免疫调节型和间质干细胞型归于间质型)，并且各分型在初发症状与复发模式上都存在显著差异[14]。国内邵志敏团队[15]通过对大样本TNBC患者的基因组和转录组学分析，提出“复旦四分型”，为中国人群的精准治疗提供了依据：①基底样免疫抑制型具有高频BRCA1/2胚系突变；②免疫调节型具有高免疫原性，高表达免疫抑制分子，免疫检查点抑制剂可使该型患者获益；③间质型预后差，抗肿瘤干细胞治疗可能有效；④雄激素受体型中存在相对较高的HER2突变率，且细胞周期相关基因突变模式有别于其他亚型，因此抗HER2与针对细胞周期的靶向药物对该型具有治疗潜力。目前，对于TNBC分子分型尚无统一定论，在临床工作中，考虑到基因检测的费用昂贵，探究与基因表达谱分型相吻合的、基于免疫组化指标的分型方法是未来的重点研究方向。

2 精准医学时代侵袭性乳腺癌的靶向治疗

HER2阳性乳腺癌和TNBC是两种侵袭性较高的乳腺癌类型，临床治疗相对棘手。随着测序技术的应用，许多涉及肿瘤发生发展与药物抗性的分子通路逐渐被发现，针对这些靶点的治疗能为侵袭性乳腺癌患者带来新的希望。

2.1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗

曲妥珠单抗的问世改写了HER2阳性乳腺癌患者的治疗史，然而，约有50%的患者会出现原发性或继发性耐药，因此亟需探索耐药相关机制与分子标志物以进一步改善患者预后[3]。近些年来，新型抗HER2药物包括帕妥珠单抗、曲妥珠单抗-美坦新偶联物(ado-trastuzumab emtansine，T-DM1)、拉帕替尼等，在HER2阳性乳腺癌的新辅助、辅助与晚期治疗中与曲妥珠单抗联用或序贯使用，进一步强化了抗HER2的治疗效果[12]。

帕妥珠单抗能够阻断配体诱导的HER2/HER3异源二聚化，其作用的HER2胞外结合域与曲妥珠单抗不同，意味着两者具有协同作用[16]。基于CLEOPATRA研究的结果，美国食品药品监督管理局(FDA)于2012年率先批准双靶(帕妥珠单抗、曲妥珠单抗)和多西他赛联用于HER2阳性转移性乳腺癌的一线治疗[17]。而在新辅助治疗中，NeoSphere研究证实了双靶联合化疗方案较单靶具有更高的病理完全缓解率(pathological complete response，pCR)[18]。对于具有高危复发风险(淋巴结阳性和ER阴性)的乳腺癌患者，辅助治疗采用帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶联合方案具有更显著的获益[19]。

拉帕替尼是一种可逆的HER1/HER2酪氨酸激酶双重抑制剂，其通过结合HER1和HER2的胞内结合域，阻止磷酸化和下游通路如MAPK、PI3K/AKT的激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖[20]。ALTTO研究比较了拉帕替尼与曲妥珠单抗联用的疗效，中位随访6.9年的结果显示，拉帕替尼联合曲妥珠单抗、曲妥珠单抗序贯拉帕替尼和单用曲妥珠单抗的6年DFS分别为85%、84%和82%，在6年OS上无统计学差异，然而，在对亚组分析中发现，ER阴性的患者较ER阳性的患者从双靶治疗中获益更多(6年DFS=84%vs. 80%；HR=0.80；95%CI0.64～1.00)，提示ER状态可能预测双靶治疗的疗效[21]。

抗体偶联药物(antibody-drug conjugate，ADC)是一种新兴的抗肿瘤药物，它通过抗体与肿瘤细胞表面分子特异性结合，将具有强细胞毒性的药物靶向输送至肿瘤细胞，从而减少对正常细胞的杀伤[22]。T-DM1是由曲妥珠单抗与抗微管化疗药物美坦新(emtansine，DM1)共价连接的一类ADC，具有靶向性与细胞毒性的双重抗肿瘤作用。MARIANNE研究证实T-DM1单药和联合帕妥珠单抗方案在疗效上均非劣于曲妥珠单抗联合紫杉醇方案，PFS分别为14.1、15.2和13.7个月，提示了T-DM1作为一线治疗方案的可行性[23]。Ⅲ期试验EMILIA则奠定了T-DM1在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的地位，该研究纳入了曲妥珠单抗和紫杉醇一线治疗失败的患者，与拉帕替尼联合卡培他滨化疗组相比，T-DM1组显示出更长的中位无进展生存期(progression-free survival，PFS)和OS，且总体耐受性良好[24]。

我国自主研发的酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼联合卡培他滨也可作为疾病进展的HER2阳性患者的一种选择。一项国内Ⅱ期研究纳入128例既往接受过紫杉醇、蒽环类药物和(或)曲妥珠单抗的晚期HER2阳性乳腺癌患者，结果显示吡咯替尼组对比拉帕替尼组可以显著提高总缓解率(overall response rate，ORR)(78.5%vs. 57.1%)及中位PFS(18.1个月vs. 7.0个月)[25]。

目前，曲妥珠单抗1年的辅助治疗方案仍是HER2阳性乳腺癌的标准治疗，新型抗HER2靶向治疗最佳用药顺序和持续时间仍缺乏定论。虽然上述研究为双靶治疗及T-DM1的安全性和有效性提供了证据，但高昂的治疗费用同样需要考量。

2.2 TNBC的靶向治疗

2.2.1 多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶[poly(ADP-ribose)polymerases，PARP]抑制剂 PARP是参与DNA损伤修复的关键酶，通过碱基切除修复DNA单链断裂。BRCA1/2属于DNA双链断裂的同源重组修复途径的抑癌基因，约有10%的TNBC患者存在胚系BRCA突变，导致其依赖于损伤修复的替代机制活化，特别是PARP通路[26]。因此，在BRCA突变的肿瘤细胞中，PARP抑制剂可通过发挥“合成致死”的作用导致细胞死亡[27]。

2017年国际晚期乳腺癌共识指南建议[28]：对于BRCA基因突变的进展期TNBC患者，PARP抑制剂olaparib和talazaparib可作为治疗的选择。这主要是基于OlympiAD及EMBRACA研究取得的阳性结果[29-30]。这两项Ⅲ期临床试验纳入胚系BRCA突变且HER2阴性的转移性乳腺癌患者，随机分为PARP抑制剂单药与标准化疗方案两组。结果显示，与标准化疗组相比，PFS在olaparib组(7.0个月vs. 4.2个月，HR=0.58；P<0.001)和talazaparib组(8.6个月vs. 5.6个月，HR=0.54；P<0.001)中均显著延长(获益接近3个月)。不过，最近报道的OlympiAD最终研究结果显示，中位OS在两组间无显著性差异(19.3个月vs. 17.1个月，P=0.513)，而在先前未接受针对转移性疾病化疗的亚组中，olaparib与标准化疗相比获益明显[31]，提示PARP抑制剂的治疗效果可能受到耐药的影响。

Veliparib是另一种类型的口服PARP抑制剂，临床前研究证实其与铂类和放疗具有协同抗肿瘤作用[32]。然而，BrighTNess研究在新辅助治疗背景下给出了不一致的结论。该研究探索了TNBC标准新辅助治疗方案中加入卡铂单药或联合veliparib的临床收益，结果显示含卡铂治疗方案的pCR率分别为58%和53%，二者相比无显著差异(P=0.36)[33]。Veliparib联合卡铂与紫杉醇在局部晚期HER2阴性伴BRCA突变乳腺癌辅助治疗中的疗效还需等待BROCADE 3(NCT02163694)试验的结果。

有关PARP抑制剂的研究包括其与免疫检查点抑制剂、PI3K/AKT抑制剂的联合治疗等，正在如火如荼地开展。目前，尚无PARP抑制剂与铂类药物的疗效对比，其适应证是否可拓宽至同源重组修复缺失的肿瘤，预测获益人群的特异性生物标记物挖掘，都是未来的研究内容。

2.2.2 雄激素受体(androgen receptor，AR)抑制剂 多种TNBC的分型中均存在雄激素受体型，该亚型特征性表达AR，虽然在新辅助治疗后具有较低的pCR率，但其预后优于其他亚型[34-35]。AR在TNBC中扮演重要角色，临床前研究也证实来源于雄激素受体型细胞系的肿瘤对AR抑制剂高度敏感，这提示了AR抑制剂在AR阳性TNBC中的治疗潜力[13，36]。

目前有三项单臂Ⅱ期临床研究分别评估了比卡鲁胺、恩杂鲁胺和阿比特龙在AR阳性(AR IHC≥10%)晚期TNBC患者中的疗效[37-39]，结果显示患者的6个月临床获益率分别为19%、29%和20%。在MDV3100-11试验中，研究人员采用雄激素驱动基因标记(Dx)对患者进行分类，发现Dx阳性者较Dx阴性者具有更长的PFS(32周vs. 9周)，提示Dx有助于预测恩杂鲁胺的疗效[38]。此外，高达40%的AR阳性TNBC携带PIK3CA突变，意味着这类肿瘤细胞可能对PI3K/mTOR抑制剂敏感。Lehmann等[14]证实了PI3K/mTOR抑制剂和AR抑制剂在AR阳性TNBC细胞系模型中的协同抗癌作用。TBCRC032 Ⅰb/Ⅱ期试验尽管因耐受性问题被早期终止，接受恩杂鲁胺联合PI3Kα抑制剂taselisib治疗与恩杂鲁胺单药相比仍显示了临床获益，4个月的临床获益率为35.7%[40]。

2.2.3 抗体偶联药物 在用于TNBC的ADCs中，以Sacituzumab govitecan(IMMU-132)的研究相对较多。IMMU-132是肿瘤相关滋养细胞抗原2(Trop-2)的人源化IgG抗体与伊利替康代谢产物SN-38的结合物，而Trop-2抗原在超过85%的TNBC中表达，因此，IMMU-132能够将高浓度的细胞毒剂SN-38导入乳腺癌细胞[41]。最近一项评估IMMU-132用于转移性TBNC的Ⅰ/Ⅱ期临床研究取得了阳性结果，该研究纳入108例接受至少2线治疗后进展的TNBC患者，经过IMMU-132单药治疗后的客观反应率为33.3%，包括3例完全缓解和33例部分缓解，中位PFS和中位OS分别达到5.5个月和13.0个月[42]。正在开展的Ⅲ期ASCENT研究比较IMMU-132与其他化疗方案(艾日布林、吉西他滨、卡培他滨或长春瑞滨)的疗效，结果尚未报道。

近年来，尽管在靶向治疗方面取得了不少进展，TNBC仍是临床当中较为棘手的类型。许多有前景的精准治疗策略的发展，包括免疫治疗、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂以及靶向治疗、免疫治疗与化疗的联合，或将给予TNBC患者新的希望。

3 乳腺癌的精准外科治疗

随着精准外科技术的进步，乳腺癌的外科治疗力求在保障治疗效果的同时尽可能减少手术相关损伤，改善术后功能，提高生存质量。秉承最小有效的治疗原则，保乳手术替代了部分全乳切除术，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)及靶向腋窝淋巴结切除(targeted axillary dissection，TAD)替代了部分腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，同时积极开展腔镜机器人皮下全腺体切除及转移皮瓣重建，这些转变无不体现乳腺外科治疗精准化的理念。

保乳手术已逐渐成为早期乳腺癌的标准术式之一，随着乳腺癌筛查的广泛开展及新辅助治疗pCR率的不断提高，小肿瘤及不可触及乳腺癌的比率不断上升，在此基础上，积极推进乳腺癌保乳治疗有其积极意义。NSABP B-06、EORTC 10801等多项大型临床研究证实早期乳腺癌患者接受保乳手术联合放疗和全乳切除相比，总生存率和复发率并无显著性差异[43-44]。对于浸润性乳腺癌的切缘管理，2014年美国肿瘤外科学会提出“no ink on tumor”的保乳手术安全切缘标准[45]，这一原则继续被沿用于最新的St.Gallen共识[1]和NCCN指南[7]，其中“tumor”指的是导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)或浸润性癌，然而该原则的适用范围并未包括新辅助化疗后行保乳手术的患者。Choi等[46]在一项回顾性研究中证实，接受新辅助化疗的Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者行保乳手术采用不同切缘宽度(≤2 mm或>2 mm)的5年局部无复发生存率(local recurrence free-survival，LRFS)、DFS和OS均无显著性差异，提示“no ink on tumor”同样可以作为新辅助化疗后保乳手术的切缘准则。接受新辅助化疗的患者是否可通过微创活检技术精准评估pCR，如果达到pCR又能否免于乳腺手术，仍然是目前的研究热点。关于乳腺癌分子分型对保乳手术的影响，由于HER2扩增型及TNBC乳腺癌存在较高的局部复发率，在保乳手术时需要相对慎重[47]。对于BRCA1/2突变的患者，由于存在长期高复发风险，建议全乳切除而不是保乳切除[48]。

SLNB的出现使得淋巴结阴性的患者免除了不必要的ALND，从而避免了ALND所导致的术后淋巴水肿等一系列并发症。随着微创治疗理念的深入，淋巴结阳性的患者能否免除ALND已成为近年的研究热点，ACOSOG Z0011试验结果为此提供了部分依据。在其10年的随访结果中，cT1～2N0且SLN 1～2枚阳性的患者接受SLNB和ALND的总生存率分别为86.3%和83.6%，局部复发率分别为1.5%和0.5%，证实了对于此类患者选择保乳手术联合全乳放疗可免除ALND[49]。

新辅助化疗增加了保乳率，但能否使部分腋窝淋巴结阳性患者保留腋窝尚存争议，这主要受限于SLNB较高的假阴性率(false negative rate，FNR)。据报道，目前乳腺癌新辅助化疗后SLNB的FNR在8%～14.2%[50]，需改进方法以进一步减少FNR。NCCN指南提出新辅助治疗潜在目的包括将不可保腋窝乳腺癌降期为可保腋窝[51]，但如何在保腋窝时精准切除转移腋淋巴结是腋窝外科的重要问题。SENTINA[52]和ACOSOG Z1071[53]的试验结果显示，当检出≥3枚前哨淋巴结时可满足SLNB中FNR<10%的要求。因此，对于新辅助化疗前cT1～3N1的患者，新辅助化疗后cN0的患者，建议使用双示踪剂显像且SLN检出数≥3枚的可行SLNB；而对于新辅助前已行SLNB且病理证实阳性的患者，新辅助化疗后建议直接行ALND[19]。对新辅助治疗前病理活检证实的腋窝转移淋巴结，可置入乳腺组织标记夹(Marker)，以定位新辅助治疗后标记的腋窝转移淋巴结并在SLNB时被完整切除，这就是TAD的概念[54]。ACOSOG Z1071研究进一步证实TAD可降低新辅助化疗后SLNB的FNR，亚组分析显示，采用了TAD技术的cN1患者中乳腺Marker位于前哨淋巴结且≥2枚对应的FNR为6.8%，未标记Marker对应的FNR为13.4%[55]。MD Anderson中心采用放射性碘125粒子标记的TAD技术进一步将FNR降至2%[54]。这种靶向的腋窝淋巴结切除可更准确地反映腋窝淋巴结状况，为新辅助化疗患者保腋提供更可信的依据。对于术前转移腋窝淋巴结数评估≥4枚(cN2及以上)患者，由于存在新辅助化疗后腋窝淋巴结转阴性率低、乳腺Marker置入花费高等问题，暂不建议Marker置入，而应在新辅助化疗后直接行腋窝淋巴结清扫。

4 结语

目前，乳腺癌的精准治疗已经不再局限于依据ER、PR、HER2状态的简单划分，而是立于基因组层面提供预后与预测分析，为每位患者制订个体化治疗方案。寻找合适的生物标记物以准确预测药物的敏感性与耐受性，确定合理有效的治疗组合方式，是今后临床研究中的重点。外科治疗作为乳腺癌综合治疗中的重要环节，将随着技术的革新以及新的循证医学证据的出现，走上个体化、精准化的道路。