肘关节恐怖三联征中桡骨小头HotchkissⅢ型骨折的处理策略选择：内固定或置换？

郑伟坤，汤俊芬，戈涛，蔡维山

肘关节恐怖三联征（terrible trial of the elbow，TTE）指桡骨小头骨折合并尺骨冠突骨折、肘关节脱位，大部分患者关节复位后仍极不稳定，常需要手术固定［1］。桡骨小头HotchkissⅢ型骨折指桡骨小头粉碎性骨折合并机械阻挡，复位困难［2］。TTE 合并桡骨小头HotchkissⅢ型骨折（见图1）时，手术治疗较为困难，因难以复位固定，过去常需切除桡骨小头，但TTE 常伴有内侧副韧带或骨间膜等结构严重损伤，若再切除桡骨小头，将严重恶化外翻及不稳定［3］。近年来，随着微创内固定物的研发和假体置换的发展，对Hotchkiss Ⅲ型骨折时桡骨小头的处理较以前单纯切除有了很大的改进，可根据具体情况行保留桡骨小头的内固定术或假体置换，最大限度保持桡骨小头的抗外翻和压缩功能，维持肘关节及下尺桡关节稳定，但何种处理策略更为优越有较大争议［4，5］，对TTE中该类骨折的处理专门报道也较少。本研究拟探讨保留桡骨小头内固定和桡骨小头假体置换这两种方法治疗肘关节恐怖三联征中桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折的可行性，结合手术相关指标、肘关节功能评分、成本⁃效果比、患方就医体验、并发症等综合评价、比较两种方案处理该类骨折的医疗、经济效益，为该类严重创伤手术决策提供参考。

图1 伴桡骨小头HotchkissⅢ型骨折的恐怖三联征CT 三维所见

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2012 年1 月1 日至2018 年6 月30 日在我院住院并进行手术治疗的85 例肘关节恐怖三联征患者临床资料进行筛选。病例纳入标准：①经影像学检查确定其桡骨小头骨折粉碎并明显移位；②经手法复位固定后存在骨折明显不稳定，复位后桡骨小头骨折块明显移位或台阶＞2 mm；③具有良好依从性，能配合完成评分、量表、随访。排除标准：①合并重要血管、神经、肌腱损伤；②开放性骨折污染严重；③年龄＞75 岁、存在严重基础疾病、精神障碍或具有明显赔偿纠纷、依从性较差，影响沟通、评价、随访。经筛选，伴桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折的TTE 共27 例，最终纳入23 例患者进入分析。根据桡骨小头处理方式不同分成内固定组及置换组，其中内固定组10 例，受伤原因：摔伤3 例、机器致伤5 例、车祸伤2 例，桡骨小头复位后用螺钉、钢板固定；置换组13 例，受伤原因：摔伤4 例、机器致伤5 例、车祸伤4 例，桡骨小头切除后行桡骨小头假体置换术。经检验，两组患者性别构成、平均年龄、致伤原因差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 内固定组 患者臂丛麻醉，取仰卧患肢外展位，上止血带。一般取肘内外联合入路。先采用肘外侧Kocher 入路，上方位于肱三头肌与肱桡肌之间，下方位于肘肌与尺侧腕短伸肌之间，逐层切开暴露桡骨小头、外侧副韧带及关节囊。再取肘内侧Hotchkiss 入路，切口上方起于内上髁，沿尺、桡侧腕屈肌腱间隙进入，逐层切开，保护好血管与神经，显露内侧副韧带、关节囊、冠突骨折，仔细清除骨折断端嵌插的软组织及凝血块。由深而浅依次修复冠突、关节囊、桡骨小头、外侧副韧带、伸肌总腱，视稳定情况修复内侧副韧带。冠突如骨折块碎小则去除后缝合关节囊，如较大则尺骨上穿洞后用不可吸收缝线连同关节囊组织缝合于尺骨，或缝合后后用铆钉固定；内侧、外侧副韧带、伸肌总腱如远离止点损伤则直接缝合，如靠近止点损伤则用铆钉固定。

表1 两组一般情况对比

图2 微型克氏针结合缝线技术固定桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折

桡骨小头处理先保持前臂旋前，寻找各骨折块，过于细碎、粉末状骨折块予去除，微型克氏针、钳夹临时靠拢各骨折块，于完好的桡骨远端钻孔，穿入可吸收缝线纵形打结，再于骨折块周围行横形打结，纵向、横向缝线呈田字或井字捆绑收紧（微型克氏针及缝线技术复位见图2）临时固定骨折块，C 臂透视复位满意后，用微型Herbert 螺钉固定部分较大骨折块，取桡骨小头微型解剖钢板服帖桡骨小头表面后用微型螺钉固定，注意钢板应位于桡侧。旋转前臂，确认内植物对上尺桡关节无撞击及刮擦，视情况保留缝线、克氏针临时固定2 周。对部分骨折块高度粉碎、估计术后早期容易移位患者加用石膏固定2 周。典型病例术前、术后影像见图3。

1.2.2 置换组 体位、入路及桡骨小头以外的组织修复同内固定组。术前根据影像学测量桡骨小头髓腔及桡骨小头大小，选择合适假体。显露桡骨小头后，小心保护环状韧带前提下，摆锯予桡骨粗隆近端截骨，距离肱骨头关节面约22 mm，依次自小到达扩髓直至与所选假体大小相若。置入假体试模，调整颈干角与生理曲度一致，根据试样，进一步确定假体高度及大小，尽量使假体头不超过肱骨外侧缘。被动活动肘关节，必要时再次微修调整打磨。取出试模，沿试模确定的位置和方向置入假体，摁实，钉棒加压，注意勿撑裂桡骨颈。修复环状韧带。典型病例术前、术后X 光片及功能情况见图4。

1.3 术后康复

无需石膏托固定的患者，术后第2 天开始在康复理疗师指导下保护性被动活动肘关节，配合肢体按摩、肌肉等张训练等。通过被动活动，术后1 周左右过渡到可主动旋前、旋后和主动屈伸。一般4 周内伸肘不超过150°，避免牵张力过大引起缝合组织撕裂或骨折块松动。需石膏固定者，视情况固定1～2 周后，固定期间注意活动腕关节、肩关节，并指导其每天做肘关节周围肌肉紧张⁃松弛训练。拆除石膏后，治疗与前述无石膏托固定者相同。

1.4 研究指标及分析方法

手术相关情况分析、统计以及比较两组手术时间、术中出血量、术后当天疼痛评分（VAS）；所有患者随访时间不少于1 年，统计、比较两组术后1 年肘关节Mayo 功能评分，并分别对疼痛、功能、稳定性、日常活动行单独分项评价；统计、比较两组的住院治疗费用、治疗效益（治疗效益=Mayo 功能总分/住院费用）、术后1 年日常生活质量评分（SF⁃36 评分，包括生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、活力、心理健康、总体健康8 个维度，每个维度满分100 分，计算所有维度总分，满分为800 分）及患者满意度（EUROPEP 量表，包括医患关系、医疗服务、信息支持、连续性及合作性、服务组织5 个维度23 个条目，每个条目按非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意评1，2，3，4，5 分，最后计算总分）。统计学处理用SPSS 18.0 统计学软件处理，计量资料比较用t检验，计数资料比较用检验，以P＜0.05 为数据差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况

手术时间内固定组长于置换组（P＜0.05），切口长度、术后当天疼痛评分两组无统计学差异（P＞0.05），两组数据统计见表2。

表2 两组手术相关情况比较（分， ± s）

表2 两组手术相关情况比较（分， ± s）

组别内固定组置换组t 值P 值切口总长度/cm 13.83±1.60 14.29±1.49 0.715 0.482手术时间/min 83.60±7.93 72.15±4.95 4.252＜0.001术后当天VAS 评分7.50±1.35 7.23±1.69 0.412 0.685

2.2 肘关节功能评价

术后1 年复查，患者Mayo 肘关节功能评分示，置换组总分优于内固定组（P＜0.05），其中其肘关节疼痛、功能范围恢复均优于内固定组（P＜0.05），但两组稳定性、日常活动完成情况评分对比数据无统计学差异（P＞0.05），两组数据统计见表3。

表3 术后1 年两组患者Mayo 肘关节功能评分比较（分， ± s）

组别内固定组置换组t 值P 值疼痛（45）31.50±8.51 39.23±7.59 2.297 0.032功能（20）16.00±3.16 18.85±2.19 2.552 0.019稳定性（10）9.50±1.58 9.62±1.39 0.186 0.854日常活动（25）23.50±2.42 23.46±2.40 0.038 0.970总分（100）79.50±10.39 91.15±6.81 3.246 0.004

2.3 效益分析

两组患者效益分析显示，内固定组治疗费用低于置换组（P＜0.05），治疗效益、患者满意度均高于置换组（P＜0.05），术后1 年生活质量对比两组数据差异无统计学意义（P＞0.05），两组数据统计见表4。

表4 两组患者治疗质量⁃效益分析（分， ± s）

表4 两组患者治疗质量⁃效益分析（分， ± s）

组别内固定组置换组t 值P 值治疗费用（万）3.63±0.26 4.77±0.21 11.532＜0.001治疗效益（总分/费用）21.96±3.00 19.13±1.55 2.947 0.008生活质量735.50±16.70 739.54±14.12 0.628 0.537满意度100.60±4.84 92.69±4.91 3.856 0.001

3 讨 论

3.1 桡骨小头的病理解剖基础及TTE 中桡骨小头损伤的特点

图3 病例1 女性患者，36 岁，车祸伤致左肘部严重损伤；用桡骨小头解剖钢板+Herbert 钉固定桡骨小头骨折，桡侧副韧带修复后用铆钉固定，加石膏早期外固定。术后1 年肘关节功能良好，偶感疼痛，返院取出内固定

图4 病例2 男性患者，47 岁，机器致伤致左肘关节严重损伤；予切除粉碎的桡骨小头后行假体置换，尺、桡侧副韧带修复后均用铆钉固定。术后1 年年旋前、旋后、屈伸功能均接近正常，无明显不适感

Hammacher 等［6］曾把肘关节结构形象的比作“希腊的庙宇”，桡骨、尺骨分别是“庙宇”的两根“柱子”，支撑着“庙宇屋顶”——肱骨远端关节面，“屋顶”和“柱子”的联结则尺桡侧的韧带和肌肉组成。作为肘关节“外侧柱”的主要结构，桡骨小头主要防止肘后脱位和外翻，一般认为，桡骨小头是仅次于冠突的第二位肘关节稳定因素，其提供了大约30%的对抗外翻和内旋的约束力，对维持肘关节的稳定作用非常重要［7］。当桡骨小头缺损后，肘关节的活动改变显著，关节囊明显松弛，肘关节倾向于后脱位［8］；当内侧副韧带损伤或者断裂时，这种改变就更明显；而当桡骨小头完整或被良好修复时，即使内侧副韧带损伤，许多患者也能获得满意的肘关节稳定度［9］。TTE 中桡骨小头各型损伤均可出现，但以Hotchkiss Ⅰ、Ⅱ型为主，可能因大多数TTE 受伤机制为肘关节外展高处坠落，高能暴力多瞬间中止，不及传递导致更粉碎损伤。在本次研究中，Hotchkiss Ⅲ型桡骨小头骨折在TTE 患者中发生率不到1/3（27/85），笔者发现致伤机制中多见机器致伤（10/23），可能该类损伤暴力作用较久从而较容易导致桡骨小头的严重骨折和较大移位，值得注意。虽然该类损伤少见，但一旦出现则手术治疗较为困难。在过去，桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折时难以保留，常行桡骨小头切除术，但在TTE 患者业已存在内侧副韧带、骨间膜损伤的情况下，再行桡骨小头切除必然加重其肘关节不稳定，桡骨容易向近端移位，故较多出现桡骨小头切除后脱位和下尺桡关节不稳［8］；即使不脱位，也因切除后力线改变而较容易出现骨关节炎［1］。因此对于TTE 中桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折的处理，笔者认为仍应首先考虑重建或置换，以最大程度保留桡骨小头的抗扭转和轴向应力功能，维持肘关节的稳定性。

3.2 不同方案处理TTE 中桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折的疗效比较

有学者认为，桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折因骨折块多、粉碎、移位明显，且合并明显的机械阻挡，复位非常困难，通常只能行桡骨小头切除或假体置换；认为一般桡骨小头骨折块超过3 块，建议假体置换［10］。随着微型固定材料、抗张力打结等外科技术的发展进步，笔者认为除粉末状、无法穿针的骨块外，一般可以通过克氏针结合缝线技法等获得临时复位（见手术方法及图2 所示），再配合微型Herbert 螺钉、微型解剖钢板放置于安全区固定，可望获得较稳定的解剖复位和固定。但本研究数据显示，与桡骨小头置换相比，内固定在治疗相关指标上确实存在一定劣势。在手术相关指标上，尽管内固定组手术切口、术后疼痛评分等创伤指标与置换组无统计学差异，但手术时间明显延长（83.60±7.93 vs. 72.15±4.95，P＜0.001），在其余损伤结构处理大致相同情况下，说明桡骨小头Hotchkiss Ⅲ型骨折行内固定术技术难度较高，过程需要较多时间，也需要骨科医生较强的耐心和恒心，平素多作缝线技术等练习有助于处理此类骨折。在功能评价上，本研究采取了Mayo 肘关节功能评分（MEPS），从疼痛、功能、稳定性、日常活动等多角度考察了两组患者的功能差别；结果显示内固定组总体功能得分确实落后于置换组（79.50±10.39 vs. 91.15±6.81，P=0.004），这与许多学者的研究结果一致［8，11］；具体到分项得分中，疼痛和功能评分是两组总评分差异的主要来源（39.23±7.59 vs. 31.50±8.51，P=0.032，18.85±2.19 vs. 16.00±3.16，P=0.019）。笔者认为，尽管内固定组所用的内固定材料已经较薄，螺钉可埋头，但仍难以避免对附近软组织造成轻微的碰撞、刮擦，引起疼痛不适感，并可能降低患者的康复锻炼主动性，因而引起功能较逊。但这些劣势看起来对患者完成肘日常活动未构成明显影响（P＞0.05），对患者整体日常生活质量也无明显影响（P＞0.05）。无论如何，笔者认为内固定术保留了患者的自身桡骨小头，即使功能稍逊，仍能满足肘部日常活动需要，不明显影响日常生活质量，对患者是有价值的；这一点与Leigh等学者观点相同［12］。另有学者认为，ORIF 更符合桡骨头的解剖学特点，具有假体置换不可替代的优势；所有患者均应首先考虑内固定，即使失败日后仍可以再行假体置换［13］。

3.3 TTE中桡骨小头HotchkissⅢ型骨折的处理决策

本研究中发现一个有趣的现象，虽然内固定组患者的术后肘关节功能评分落后于置换组，但其治疗满意度竟高于置换组（100.60±4.84 vs.92.69±4.91，P=0.001）。笔者尝试探讨其中原因，发现许多患者对保留自身组织与否较为注重，且家属学历较高者这一趋势表现更为明显；较多内固定组患者认为，即使术后有疼痛等不适，但医生经过努力保留了自身桡骨小头，实属不易；相应在置换组，也有患者认为，自身功能虽然较好，但实为“牺牲”自身组织所得，且较担心日后假体二次置换的难度、风险，这恰是部分学者所担心的问题［14］。本研究借鉴了药物经济学中的治疗⁃效果分析法［15］，引入了围绕手术所产生住院费用与功能评分比值这一经济相关指标来衡量医疗效益，发现内固定组的治疗费用明显低于置换组，治疗效益高于置换组（3.63±0.26 vs. 4.77±0.21，P＜0.001；21.96±3.00 vs. 19.13±1.55，P=0.008）；而且，本研究周期不长，未能随访至置换组患者二次置换，如果纳入该部分费用，置换组的治疗效益比较之下将更低；在对患者的调查中，也确有部分患者表达了对治疗费用的考量，内固定组部分患者认为治疗费用较低是其选择该术式的原因之一，置换组中有患者担忧二次置换费用问题。以上调查显示，在目前医疗模式较大改变、患者就医体验重要性凸显的医疗大环境下，该类复杂骨折的处理决策不应仅局限于病情和术后功能预测，患者治疗期望、经济情况、术者的技能优势等多种因素都应纳入考量。只有与患者良好沟通，充分告知治疗方案和替代治疗方案的各自优缺点，赋予患者充分的知情权和选择权，在此基础上投入的医疗努力才可能收到最好的治疗效果。