3D腹腔镜在胰岛素瘤手术中初步应用探讨

叶勇，伍远维，李俊龙，黄耘

胰岛素瘤是一种罕见的、多为良性大小不一的胰腺肿瘤。尸检报告的发病率为（0.8%～10%），高于临床确诊的0.4%［1］。由于肿瘤细胞分泌过量的胰岛素，导致胰岛素过多和低血糖综合征，所谓的“Whipple 三联体”是胰岛素瘤的诊断标志［2］。由于潜在的严重代谢紊乱，胰岛素瘤应得到快速准确的诊断和治疗。胰腺保存手术被认为是胰岛素瘤患者的首选治疗方法，该方法多年来一直是外科医生重视的问题是肿瘤术前和/术中定位和术中识别，以防止漏诊，尽管这样，仍有部分胰岛素瘤未被发现［3，4］。

另一方面，虽然腹腔镜技术的蓬勃发展使其在胰腺外科中的应用也越来越广泛，但是由于胰腺位于腹膜后，周围解剖关系复各杂，故腹腔镜胰腺手术技术操作要求高、风险系数大。传统的2D腹腔镜主要缺陷在于缺乏景深感及空间定位，随着3D 腹腔镜的问世，其视觉优势可使胰腺手术更易操作，如减少出血量和更精确的淋巴结切除［5］。我科也在该领域进行了尝试并查阅相关文献，旨在探讨3D 腹腔镜在胰腺胰岛素瘤手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，回顾性分析江门市中心医院2017 年1 月至2019 年12 月的10 例接受了腹腔镜胰腺手术的胰岛素瘤患者的临床资料，女性8 例，男性2 例，年龄25～61 岁。临床均有典型的Whipple 三联征：①空腹时低血糖症状发作；②发作时血糖低于2.8 mmol/L；③进食或静脉注射葡萄糖后症状可立即消失。病程均超过2 年，所有病人均经增强CT/MR 证实胰腺存在占位性病变，胰头部1 例，胰颈部2 例，胰体尾部7 例，肿瘤直径0.8～3.2 cm 不等，个体肿瘤数目1～3 个（详见表1）。

表1 患者的一般情况资料

1.2 手术仪器及方法

3D 腹腔镜手术组采用美国VIKING3D 高清腹腔镜系统，术者佩戴配套3D 眼镜。其他常规腹腔镜器械有Ligasure、百克钳、超声刀、电凝钩、冲洗吸引器、Endo⁃GIA、腹腔镜超声等。

所有患者气管插管全身麻醉后，取头高脚低平卧分腿位，显示器位于患者头侧，主刀位于双腿之间。脐下做纵形切口，穿刺建立气腹，压力维持在14 mmHg，置入Trocar，以5 孔法操作（操作孔位置根据肿瘤位置酌情制定）。常规探查腹膜和腹腔各脏器表面，排除肿瘤转移的情况。超声刀或者Ligasure 打开胃结肠韧带，显露胰腺，腹腔镜超声探查胰腺全部，进一步明确肿瘤位置、数目、与血管、主胰管距离及毗邻关系，结合术前影像学及术中超声结果实施手术。包括①腹腔镜胰腺肿物剜除术（1aparoscopic enucleation，LE）：充分游离胰腺上下缘，适当提吊肿瘤后应用超声刀、电凝钩沿肿瘤包膜与正常胰腺之间的间隙逐步将其剜除，断面认真止血并放置引流。②腹腔镜胰腺局部切除术：游离肿瘤所在胰腺区段上下缘，腹腔镜超声术中确定安全距离（距肿瘤边缘5～10 mm 且远离主胰管），用电凝钩做好拟切除范围标记，应用超声刀配合百克钳沿既定切除线逐步切除肿瘤及周围的胰腺组织，创面必要时应用4⁃0 proline 线缝闭并于术区放置引流。③腹腔镜胰体尾切除术（保留脾脏）：采用Kimura 法完成保脾胰体尾切除，分离胰腺上下缘，游离胰腺体尾部，在胰腺后方分离出脾动、静脉。于病灶近端2 cm 处采用腔镜切割闭合器（Endo⁃GIA）切断胰腺，保留脾动、静脉。提起胰体尾，逐支离断进入胰腺体尾实质的脾动、静脉分支，由近及远完全游离胰体尾部并移除标本，胰腺残端应用4⁃0 proline 线U 行缝合。若离断过程中脾动、静脉出血，先用分离钳或者纱块压迫控制出血点，再用5⁃0 proline 线缝合血管破口。将标本置入标本袋，适当扩大操作孔切口取出标本，术野留置腹腔引流管1 条。④腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术（1aparoscopic distalsplenopan⁃createctomv，LDSP）：先于胰颈上缘分离出脾动脉夹闭后切断，然后再分离脾结肠、脾肾、脾胃及脾膈韧带，将脾脏与胰体尾部向右翻起，于胰腺后方分离出脾静脉并结扎切断，应用Endo⁃GIA 于胰颈部横断胰腺，胰腺残端应用4⁃0 proline 线U 行缝合，移除标本并于下腹部切口取出，胰腺残端及脾窝内各放置引流管一条。所有切除标本均术中送快速冰冻病理明确诊断，术中常规定时监测血糖水平。

1.3 观察指标与分析

统计围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后胰漏与否及分级、是否术后出血、住院时间等。术毕对参与手术的主刀、一助、扶镜医生及器械护士、手术参观者就3D 腹腔镜手术视觉体验、操作体验等10 个主观体验问题进行问卷调查。同时回顾手术视频，随机截取时间段，统计每百次钳夹失误数（术中同一部位需要2 次以上定位才能准确抓持为钳夹失误，钳夹失误次数除以钳夹总次数乘以100 为每百次钳夹失误数），与同时期2D 腹腔镜手术做比较。

图1 典型病例患者 男性

采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组10 例患者均在3D 腹腔镜下顺利完成手术。其中2 例行腹腔镜胰腺肿物剜除术，1 例行腹腔镜胰腺局部切除术，3 例行腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，4 例行腹腔镜胰体尾联合脾切除术。术中快速冰冻病理均证实了胰岛素瘤诊断，肿瘤切除后血糖水平提升。术中及术后并发症情况见表2。其中术后发生A 级胰漏1 例，B 级胰漏1 例，腹腔出血1 例，均经保守治疗后治愈。1 例术后一周复查CT 发现脾动脉假性动脉瘤形成，并行介入治疗。统计两组的每百次钳夹失误数，其中3D 组为7.85±1.67 次，2D 组为18.96±4.48 次，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访至今，生活质量满意。

表2 手术及术后情况汇总

2.1 主观问卷调查

共计30 人次接受主观问卷调查。其中100%的医师认为3D 腹腔镜在手术视野立体感知觉、解剖结构及关系辨认、精准抓持、分离解剖组织、术中止血操作、手术缝合操作、打结剪线操作等方面优于2D 腹腔镜，但同时100%的主刀医生认为3D腹腔镜在术中旋转镜头获得最佳视野方面小及2D 腹腔镜。50%的扶镜手吐槽3D 腹腔镜镜身笨重。20%的被调查者认为3D 腹腔镜长时间手术眼睛更容易疲劳、腔镜晃动更容易造成眩晕感。8%的被调查者认为3D 与2D 腹腔镜差别不大。

3 讨 论

胰岛素瘤是由胰腺内分泌部的胰岛B 细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。据统计，86.9%的胰岛素瘤为单发，80.7%的胰岛素瘤直径≤2.0 cm，95.6%的胰岛素瘤为良性腺瘤。尽管胰岛素瘤发病率较低，但危害较大。本病根据典型的临床表现，诊断并不困难，手术切除是治疗的最佳方法。经典的胰岛素瘤切除手术包括单纯剜除术、局部切除术、胰体尾切除术、胰头十二指肠切除术及全胰腺切除术，常常选择“切大口，取小瘤”的开腹手术，创伤大，术后恢复慢，影响美观，再加上术中探查范围广，会增加腹腔粘连和感染的概率。随着腹腔镜技术的成熟和发展，腹腔镜逐步开始应用于胰腺外科手术中［6］，腹腔镜下胰岛素瘤切除术也成为可能。由于胰腺位置深在，周围毗邻复杂，而胰岛素瘤一般体积较小，在胰腺的发生部位不恒定，良好的术野暴露是腔镜手术顺利完成的前提。传统的2D 腹腔镜只能在显示器上显示二维图相，使术者失去了术中操作时对深度的感知。而3D高清腹腔镜通过两套独立的镜头采集视觉信号，模仿人类双眼的视物方式，可呈现水平和垂直方向之外的深度信息，更好的还原腹腔内组织的立体层次感，术者可获得与开放性手术相似的视觉体验［7］。

在我们有限病例的临床应用中，也体会到了3D 腹腔镜的一些优势所在：①有助于胰岛素瘤瘤体的定位与显露。由于肿瘤位置深在，术中常常需要游离周围的器官、组织及粘连等，3D 腹腔镜下提供了具有纵深感并且放大的视角，常使解剖间隙增大，解剖平面易于辨认，术者常常能够快速判断组织层次，有的放矢，减少分离过程中的副损伤。已有研究证实，3D 腹腔镜尤其是可弯曲3D镜头能提供更大的视野角度以充分显露胰腺上缘后方的淋巴脂肪组织［8］。②有助于胰岛素瘤的切除。无论是单纯的剜除瘤体，还是局部切除、区段切除，3D 腹腔镜对于引导器械的纵深，提供良好的靶点器械抓持，尤其在保留脾脏的胰体尾切除术中，对于脾动脉、脾静脉主干的保护以及其分支、属支血管的处理上具有优势，可以较好的完成细小血管的裸化夹闭及离断，减少了出血风险［9］，有研究提示3D 腹腔镜能够在胰体尾切除手术中提高保留脾脏的几率［10］，我们的研究中，也没有出现术中术后大出血及脾梗死等并发症。同时，在使用endo⁃GIA 对胰腺实质进行离断时，3D 腹腔镜下能够更好地显示钉匣的张开度与插入的深度，从而使离断过程更高效，我们中心的经验是在离断之前应用蓝色钉匣缓慢压轧胰腺20～30 s 后再激发，效果满意。③有助于胰腺断面的缝合。由于胰腺实质相对脆弱，对缝针力度、角度的要求较高，术者在3D 腹腔镜下能达到最佳的手眼协调［11，12］，进针、抓持、调针、打结等动作更得心应手，误抓率降低，对缝合的层次和边距掌控更好，对针道的方向及力度把握更好，胰腺的缝合更加精确和精细，耗时更少。④有助于手术团队配合。Chiu 等［13］通过比较在3D 和2D 腹腔镜下初学者和外科住院医师的手术表现和主观经验，认为当3D 腹腔镜作为初始训练工具时，能够明显缩短初学者的学习曲线。一项包含33 项RCT 研究的Meta 分析结果显示，3D 腹腔镜组在62.1%（90/145）的研究终点中表现更佳。其中，在63.8%（44/69）的任务中缩短了完成时间，在62.2%（28/45）的任务中降低了错误率。其他优势主要体现在器械运动轨迹缩短、重复操作次数减少、器械移动速率加快等［14］。

在3D 腹腔镜的使用过程中，我们也体会到了它的一些局限所在：①在实际的手术操作中，由于3D 腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果，使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像晃动更为显著，同时由于3D 镜身长且笨重，不利于握持，对扶镜手是很大的考验；②目前使用的部分3D 腹腔镜镜身不能灵活旋转调整，视野相对狭窄和受限；③操作者长时间使用时易产生视觉疲劳、眩晕、重影和头痛等不适感。这些缺陷与国内部分学者的研究结果类似［15］。

当然，3D 腹腔镜下胰岛素瘤手术的成功实施是多因素参与的成果。术中超声及术中血糖的实时监测对手术方案的制定及手术疗效同样有着至关重要的参考价值。3D 腹腔镜在胰岛素瘤的微创治疗中，更多的价值有待于多中心、大样本的研究去验证。