磁共振成像与彩色多普勒超声诊断胆道结石临床价值比较*

张 杰，张宁英，马淑梅

胆道结石是胆道系统中较为常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石[1]。一般与胆道感染有关，尤其是寄生虫感染[2]。主要临床表现为上腹部胀痛或绞痛、胆汁排泄不畅、胆管内压升高，常伴有恶心呕吐、寒战高热、黄疸等症状，严重者可发生结石堵塞胆道，从而引发急性化脓性胆管炎[3]，威胁患者的生命安全。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石[4]。近年来，临床用于诊断胆道疾病最多的影像学检查方法包括彩色多普勒超声(color doppler ultrasound, CDUS)、磁共振成像(MRI)、内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PCT)等。其中ERCP是诊断胆管疾病的“金标准”，结合手术病理学检查结果可对胆道结石进行准确的诊断，但其属于侵入性操作，且费用较高[5，6]。因此，MRI和CDUS等无创性检查方法应用日益广泛[7，8]。由于胆道系统复杂而具有特殊的生理解剖结构，结石容易对各种成像造成影响，导致影像学检查方法都存在一定的局限性[9]。本文对136例胆道结石患者的影像学和临床资料进行回顾性分析，比较了MRI与CDUS检查的优缺点，为临床提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年11月～2018年11月我院收治的胆道结石患者136例，男64例，女72例；年龄为26～75岁，平均年龄为55.33±9.27岁。主要临床症状有上腹痛，常向肩部或两侧腰背部放射，恶心呕吐，伴有寒战、高热、黄疸等症状。纳入标准：年龄18周岁以上，经MRI和CDUS检查诊断，影像学检查显示胆总管直径≥ 7.0 mm，接受手术或内镜下ERCP检查。排除标准：心、肝、肾功能严重障碍；(2)有精神性疾病，无法配合研究，存在MRI检查禁忌证，妊娠或哺乳期妇女，合并胆囊炎。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 MRI检查 所有患者均接受常规MRI平扫、增强扫描和磁共振胰胆管成像，使用GE MR750 3.0T磁共振扫描仪和腹部专用八通道体部相控阵线圈。所有患者均行斜冠状位FIESTA、轴位T1WI、T2WI 和3D MRCP 扫描。经肘静脉注入增强造影剂马根维显0.1 mmol.kg-1，注射速率为2～3 ml/s，采用3D-LAVA序列扫描。

1.3 CDUS检查 在检查前，禁食禁水8小时以上。使用Phlips IU ELITE或EPIQ?偅i5多普勒超声检查仪，超宽频凸阵探头，频率为1～5 MHz。患者采取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位等常规体位，必要时采用半卧位或胸膝卧位。将超声探头沿右肋缘下纵断面、横断面、右肋间隙斜断面、剑突下横断面等多切面扫查，仔细寻找胆道是否存在结石，并进行详细记录。

1.4 ERCP治疗 患者取左侧卧位，插入十二指肠镜和导管，依次检查胃和十二指肠，并寻找十二指肠乳头，通过调整十二指肠镜方向和患者体位，将导管和导丝通过乳头进入胆总管，经导管缓慢注入30%胆影葡胺10～20 ml，行造影检查，使胆管充盈，充分显示胆道系统，采取不同体位摄片，观察胆总管内结石大小、位置和数量。

1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分比(%)表示，采用x2检验。当P<0.05时，被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI和CDUS图像分析 在136例患者，经ERCP检查证实，115例患者存在胆道结石。在115例胆道结石患者中，术前MRI诊断，存在胆道结石108例(79.4%)，分别为胆总管结石37例，肝外胆管结石28例，肝内胆管结石24例，胆囊结石19例。胆管内结石表现为不规则形、圆形或类圆形低信号影，周围胆汁呈高信号。胆总管上段结石在梗阻端呈现倒“杯口”状充盈缺损；术前CDUS检查存在胆道结石78例(57.4%)，分别为肝外胆管结石25例，肝内胆管结石21例，胆囊结石17例，胆总管结石15例。超声表现为管腔内高回声团块伴后方声影，常伴有远端胆管不同程度的扩张(图1)。

图1 胆道结石患者CDUS和MRCP表现 A：CDUS图像示肝内胆管可见点状强回声团，后方伴声影；B：3D-MRCP示胆总管下段见卵圆形充盈缺损，梗阻端呈倒“杯口”样改变，梗阻水平以上胆管不同程度扩张；C：CDUS图像示胆囊腔内可见多发高回声团块，后方伴声影；D：MRCP示胆总管下段不规则低信号影，梗阻水平以上胆管不同程度扩张

2.2 MRI与CDUS对单发或多发胆道结石检出率比较 MRI对胆道单发结石和多发结石检出率均显著高于CDUS，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 MRI与CDUS对不同直径的胆道结石检出率比较 MRI 对不同直径的胆道结石检出率均显著高于CDUS检查，两组差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.4 MRI与CDUS对不同部位胆系结石检出率比较 除了胆囊外，MRI检查对不同部位的胆系结石检出率显著高于CDUS，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 MRI与CDUS检查对不同部位胆道结石检出率[ n(%)]比较

2.5 MRI和CDUS检查诊断胆道结石的准确性比较 在136例患者中，经ERCP诊断115例存在胆道系统结石。术前，MRI诊断检出率显著高于CDUS检查，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 MRI与CDUS诊断胆道结石效能[n(%)]比较

3 讨论

胆道结石是胆道外科中发病率较高的急性疾病，其病因复杂，大部分是由于胆汁淤积所致[10]。由于胆道系统结构较为特殊和复杂，不仅会引起胆道疾病，还会引起急性胰腺炎、感染性休克等严重疾病。因此，早期诊断和治疗对改善预后具有积极的临床意义。随着医学技术的发展，ERCP已成为一种诊断和治疗相结合的综合性技术，在胆道、胰腺疾病中具有很高的应用价值，也是胆管疾病诊断的“金标准”，但其仍具有一定的局限性，如侵入性较强，费用较高[11]。因此，随着影像学技术的发展，MRI和CDUS等非侵入性检查在临床上得到了广泛的应用。本研究经过手术或内镜下ERCP检查发现，在136例患者中有115例确诊为胆道结石。

MRI是一种无放射性且分辨率较高的非侵入性影像学检查技术，可以从多个方位观察和显示胆道系统的结构，且对胆道结石的成像效果较好，表现为胆囊、肝内胆管或胆总管内可见结节状、点状、圆形、类圆形和泥沙样异常信号[12，13]。MRCP是一种先进的观察胰胆管系统解剖和病理形态的技术，主要通过水成像技术清晰显示胆道系统的形态结构，进而仔细观察胆管扩张的程度和结石的位置、数量、大小、形状[14，15]。MRCP显示的图像中结石主要表现为不规则形、圆形或类圆形低信号影，伴充盈缺损，而胆汁作为胆汁系统中相对静止的液体，其信号较高，胆管系统表现出扩张状态[16]。但MRCP在胆道、胰腺疾病中应用仍具有一定的局限性，如易受呼吸运动引起的伪影的影响，不能对胆道系统进行动态成像，对直径<0.5 cm的胆道结石检出率低等[17]。因此，容易发生漏诊、误诊。

CDUS是一种便利、便宜、安全、可重复的非侵入性影像学检查技术，是胆道疾病患者首选的筛查和诊断方法[18]。CDUS图像中的胆道结石主要表现为高或稍高回声团块伴后方声影，其中少数较小的结石或泥沙样结石呈中等、较弱回声不伴声影，常伴有胆管轻、中度扩张，胆囊颈部结石可见强回声团伴声影，随体位改变移动，胆囊增大[19]。然而，CDUS受操作者主观影响较大，且易受肠道气体、胆总管结石弯曲小、胆管充盈差等因素的影响，结石检出率较低，容易造成漏诊和误诊。

在MRI和CDUS定位及定性诊断胆道结石的临床价值对比研究中发现无论MRI和CDUS检查均可用于胆道结石的诊断，但MRI定性定位诊断准确性更高，与本研究结果显示的MRI诊断胆道结石的检出率显著高于CDUS相符。MRI主要对胆总管结石有一定的漏诊或误诊，有2例为胆总管下段小结石，因3D MRCP显示胆总管末端局部管腔欠光整，误诊为胆总管下段炎性狭窄，另外一些漏诊的原因可能为MRCP受空间分辨率的影响，无法清晰地显示出末段和分支胰管及远端肝胆管，而小结石又常被高信号的胆液覆盖，很难被检查到。CDUS主要对一些胆总管结石漏诊或误诊，有一些肝总管上段结石未被明确诊断，原因可能为部分胆总管上段因胃肠气体干扰未显示完整。有一些肝总管下段结石被漏诊或误诊，原因可能为患者体型肥胖、受胃肠气体的干扰、机器分辨率不高、胆管扩张不明显等。有一些患者是胆总管多发结石，只检出胆总管上段结石，未检出胆总管下段结石，原因可能为CDUS显示出了胆总管上段结石及肝内胆管扩张，从而忽略了对胆总管下段的探查。

综上所述，MRI和CDUS均可用于胆道结石的诊断，但相比CDUS检查，MRI的诊断准确性更高，具有更高的诊断价值。MRI安全性较高，可替代部分有创性检查，但其不具备治疗作用，临床治疗需根据患者的病情选择合适的方法。