20例黄色肉芽肿性胆囊炎患者影像学和组织病理学特点分析*

高浩然，李俊秋，杨茂生，陈大有

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)即纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎或蜡质样组织细胞肉芽肿。该病以胆囊慢性炎症为基础，是一种少见的良性胆囊炎性疾病[1,2]。1986年，中国首次报道XGC，随后逐渐受到临床的重视[3]。XGC发病率较低，约占胆囊炎性疾病的0.7%～13.2%[4]。虽然GXC是良性病变，但却可有侵袭性的表现，组织病理学以胆囊壁间形成胆汁性肉芽肿、伴有泡沫细胞和广泛的纤维化结构为特征[5]。目前普遍认为，治疗XGC的最佳方法为手术切除。XGC的临床和影像学诊断较为困难，术前极易误诊为胆囊癌，导致进行不必要的根治性胆囊切除术，大大增加了术中术后各类并发症的发生率[6]。因此，XGC术前的准确诊断对改善患者预后具有重要的临床意义。随着影像学技术的不断发展，CT检查和MRI检查成为临床诊断XGC最常见和最重要的影像学方法[7-9]。本研究分析了20例我院经手术后组织病理学检查证实的XGC患者的临床资料，重点回顾性分析了CT和MRI表现特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月～2019年9月于我院接受治疗的XGC患者20例，男性16例，女性4例；年龄为41～76岁，平均年龄为(52.43±3.17)岁。全部病例临床表现为右上腹部疼痛、腹胀、恶心、食欲不振；6例出现背部放射性疼痛；8例出现发热；3例有黄疸。18例外周血白细胞计数升高，20例直接胆红素水平升高，17例总胆红素水平升高，12例CA-199升高。排除标准：(1)伴有严重的心、脑功能障碍；(2)伴有恶性肿瘤或严重的全身性疾病。

1.2 CT检查使用 GE Lightspeed 16排或Philips Brilliance 64排多层螺旋CT机，扫描前患者行常规肠道准备，扫描范围为自肺底至双肾下极水平，增强扫描采用对比剂为碘海醇85ml(浓度为350 mg/ml)，以3 m/s流速经肘部静脉团注，监测腹主动脉CT值，增加100HU后触发行动脉期扫描，延迟30 s后行门静脉期扫描，注射对比剂后300 s行延迟期扫描。扫描参数为100 kV管电压，400 mA管电流，FOV自动，螺距为0.6，层厚和层间距分别为10.0 mm和9.5 mm，矩阵512×512。重建层厚和层间距，分别为1.5 mm和1.2 mm。对增强CT影像行三维重建。

1.3 MRI检查 使用德国西门子Avanto 1.5T超导高场强MRI扫描机，采用8通道体部相阵控线圈。为防止出现运动伪影，在检查前对患者行呼吸训练。患者取仰卧位，头部先进。先进行如下扫描：①行冠状位真实稳态进动快速成像(TRUE-FISP)扫描，扫描参数为：TR/TE 3.7 ms/1.9 ms；视野350 mm×350 mm；层厚5 mm；矩阵512×512；层间隔6.5 mm；带宽500 Hz。②行轴位同反相位双回波T1W平扫，扫描参数为：TR/TE 110 ms/2.4 ms；视野260 mm×350 mm；层厚6 mm；矩阵384×512；层间隔7.8 mm；带宽380 Hz。③行轴位半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列T2W平扫，扫描参数为：TR/TE 1000 ms/85 ms；视野260 mm×350 mm；层厚6 mm；矩阵192×256；层间隔7.8 mm；带宽390 Hz。④HASTE薄层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列薄层3D磁共振胰胆管造影(3D-MRCP)扫描，扫描参数为：TR/TE 1250 ms/90 ms；视野300 mm×300 mm；层厚4 mm；矩阵512×512；层间隔4 mm；带宽195 Hz。⑤HASTE厚层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列厚层2D磁共振胰胆管造影(2D-MRCP)扫描，扫描参数为：TR/TE 4500 ms/750 ms；视野350 mm×350 mm；层厚40 mm；矩阵384×384；层间隔40 mm；带宽150 Hz。然后，进行上腹部三维容积插值屏气(3D-VIBE)序列多期动态增强扫描，扫描参数为：TR/TE 4.8 ms/2.3 ms，激励角12°；视野280 mm×370 mm；层厚2.5 mm；矩阵320×512；层间隔2.5 mm；带宽300 Hz。对比剂为扎喷酸葡胺注射液(北京北陆药业股份有限公司)，以2 ml/s的速率经前臂静脉采用高压注射器注入，剂量为0.2 mmol.kg-1,注射对比剂后分别延迟20 s、45 s和60 s扫描，扫描范围覆盖十二指肠至肝脏隔顶部。最后，行常规2D梯度回波(GRE)T1W序列轴位扫描(TR/TE 180 ms/2.5 ms；视野260 mm×350 mm；层厚6 mm；矩阵320×512；层间隔7.8 mm；带宽260 Hz)和冠状位扫描(TR/TE 180 ms/2.5 ms；视野400 mm×400 mm；层厚7 mm；矩阵384×384；层间隔9 mm；带宽260Hz)。

1.4 图像分析 观察影像学资料的重点包括：①胆囊是否扩大，并测量其大小；②胆囊壁是否存在增厚，并测量其厚度。判断其为局限性增厚(增厚程度<50%胆囊周长)，还是弥漫性增厚(增厚程度>50%胆囊周长)；③胆囊壁内结节；④胆囊结石；⑤胆囊黏膜连续性；⑥胆囊周围组织改变；⑦是否有胆囊癌征象。

2 结果

2.1 CT表现 18例(90.0%)出现胆囊增大，最大约11×7×13 cm；20例(100.0%)出现胆囊壁增厚，厚度约为3～14 cm，其中局限性增厚7例(35.0%)，弥漫性增厚13例(65.0%，图1)；增强扫描在动脉期发现壁内强化结节4例(20.0%)，直径约为2～6 cm，静脉期出现增厚强化壁内多发低密度结节15例(75.0%，图2)；15例(75.0%)有胆囊结石(图3)，最大直径约为19 mm。其中多发结石为14例(70.0%)，单发结石1例(5.0%)；15例(75.0%)出现肝脏与胆囊间隙不清，其中有1例出现胆囊内点状气体，胆囊与十二指肠间隙消失；8例(40.0%)增强扫描在动脉期出现胆囊黏膜线连续，12例(60.0%)胆囊黏膜中断(图3)，4例(20.0%)出现黏膜剥脱呈网格状改变，其中1例(5.0%)胆囊与胃窦部小弯侧黏连(图3)。

2.2 MRI表现 在12例接受了MRI检查的XGC患者，11例(91.7%)出现胆囊增大，最大约11×6×14 cm；12例(100.0%)出现胆囊壁增厚，厚度约为3～13 cm，其中局限性增厚6例(50.0%)，弥漫性增厚6例(50.0%)。在T1WI呈等信号，T2WI呈略高信号，增强扫描动脉期呈“夹心饼干征”(图4)；在增厚的胆囊壁内出现多发结节状异常信号12例(100.0%)，平扫在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。12例(100.0%)增强扫描在静脉期见强化囊壁内低信号结节；12例(100.0%)出现胆囊结石，全部为多发结石，其中有2例(16.7%)为胆囊结石合并胆总管结石，1例(8.3%)为泥沙样结石，在T2WI呈低信号结节；11例(91.7%)肝脏与胆囊间隙不清，其中有1例出现胆囊内点状气体，胆囊与十二指肠间隙消失；增强扫描7例(58.3%)在动脉期胆囊黏膜连续，5例(41.7%)胆囊黏膜中断，其中3例(25.0%)出现黏膜剥脱，呈网格状改变。

2.3 术中所见 在20例XGC患者中，4例行腹腔镜下胆囊切除术，16例行常规开腹手术(其中3例先行腹腔镜手术，由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连，纤维化，分离胆囊困难，转为常规开腹手术)。术中，15例XGC患者胆囊被完全切除，4例由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连，行逆行胆囊部分切除，1例XGC患者胆囊穿孔且与十二指肠形成内瘘，故行胆囊切除和十二指肠瘘口修补术。剥开胆囊发现胆囊结石20例，胆囊结石合并胆总管结石3例，胆囊与腹膜或/和结肠肝曲粘连1例，胆囊与结肠肝曲粘连1例，胆囊与腹膜黏连1例，胆囊与胃窦黏连1例。相邻肝床形成脓肿4例。

2.4 组织病理学表现 大体上，剖开胆囊，发现8例(40.0%)患者胆囊壁呈局限性增厚，12例(60.0%)呈弥漫性增厚，囊壁质地硬；镜下见，1例胆囊黏膜溃疡。大多数病例胆囊组织呈纤维组织增生伴炎性细胞浸润，增厚囊壁内见大量泡沫样细胞聚集形成肉芽肿状结构；1例见胆囊低级别上皮内瘤变；1例伴胆囊腺肌症。免疫组织化学检查显示，1例XGC患者胆囊壁内不同区域见明显的异形细胞和核分裂像。

3 讨论

XGC是一种以胆囊慢性炎症为基础、较为少见的特殊类型的良性胆囊炎性病变[10,11]。最早，由McCoy et al于1976年正式命名[12]，在临床上又被称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、蜡质样组织细胞肉芽肿、胆汁肉芽肿性胆囊炎等。由于发病率较低和研究病例数较少的缘故，文献报道的发病年龄和性别并不一致，一般以中老年女性为主，但也有研究报道男性患者多于女性[13]。本组20例研究对象中男性16例，明显多于女性。临床表现没有较明显的特异性症状和体征，与普通胆囊炎症相似。随着疾病的发展，可出现胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊与周围组织器官黏连、形成肿块、胆囊壁肉芽肿压迫胆总管、胆囊结石、阻塞性黄疸等[14]。

XGC患者胆囊内多伴有胆囊结石[15-19]。CT检查结果可发现高、等、低混杂密度结节，而MRI检查则主要表现为T1WI等、高信号和T2WI胆囊腔内低信号充盈缺损。对于胆囊结石，MRI检查的敏感性、特异性和准确性要稍高于CT检查[20]。

在CT和MRI增强扫描，可见在强化的胆囊黏膜层和浆膜层与水肿低信号的肌层形成“夹心饼干征”[21]。与胆囊癌相比，XGC患者胆囊黏膜线完整的比例较高【22】。CT增强扫描在胆囊壁内发现多发低密度结节和MRI发现囊壁内结节被认为是XGC的典型表现[23，24]。