不同Child-Pugh分级的血吸虫病性肝硬化患者肝脏CT灌注成像参数分析*

曾艳妮，韩 军，刘良进，秦 涛，毕俊英

血吸虫病曾在我国长江流域和南方部分省市肆虐。随着血防工作的大力开展，我国血吸虫病已得到控制。我国以日本血吸虫感染为主。血吸虫常栖息在门静脉和肠系膜静脉，引起肠道和肝脏损害，严重影响患者身体健康及生活质量[1]。急性血吸虫感染可出现过敏反应，而在慢性期则以免疫反应和纤维组织增生为主。随着病情的进展，可出现血吸虫病性肝硬化。由于血吸虫病性肝硬化病情进展缓慢，早期干预临床效果较好，而在肝硬化晚期病情则不可逆转[2，3]。因此，及时合理地评估肝硬化，有助于给予血吸虫病性肝硬化患者合理的处理。早期血吸虫病性肝硬化患者肝脏形态无特征性改变，故常规的影像学检查较难发现特异的变化。随着肝硬化病情的进展，肝动脉和门静脉系统发生改变，行灌注成像对肝脏局部组织血流灌注量的反映更敏感，故肝脏CT灌注成像为肝硬化的诊断提供了新的参考依据。本研究探讨了血吸虫病性肝硬化患者肝脏CT灌注成像参数的变化及其诊断意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年5月～2018年10月我院诊治的血吸虫病性肝硬化患者40例，男性27例，女性13例；年龄48～79岁，平均年龄为(62.38±11.25)岁。符合血吸虫病诊断标准[4]，经临床、血生化和影像学等检查诊断，Child-Pugh A级12例，Child-Pugh B级16例，Child-Pugh C级12例。排除标准：扫描时出现较大伪影或因呼吸幅度过大导致层面变动较大和混合病因导致的肝硬化[5]。另选同期健康人40例作为对照组，男性26例，女性14例，年龄45～74岁，平均年龄为(60.88±10.25)岁。两组研究对象性别和年龄比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。研究对象签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 CT检查 嘱空腹饮水1000 mL，先对上腹部行CT平扫和增强。然后，行肝脏CT灌注扫描，使用GE256排螺旋CT机(美国GE公司)，行全肝平扫和增强，选择CT灌注层面(包括门脉主干或其分支、腹主动脉)，应用造影剂碘海醇注射液(35 gI/100 mL)1 mL.kg-1，注射速率为4.5 mL/s。进行多期同层动态灌注扫描，时间为45 s，采用轴扫(Axial) 模式，扫描层厚5 mm，后重建到10 mm，扫描野为Large，电压：120 kv，电流：60 mA，总曝光时间50 s。将重建后获得的肝脏灌注图像传送到GE公司AW 4.6工作站，应用 CT Perfusion 4D肝脏灌注软件包处理肝脏灌注的相关数据，包括平均通过时间(MTT)、肝动脉分数(HAF)、肝动脉灌注量(HAP)、肝动脉血容量(BV)和肝血流量(BF)等参数[6]。

2 结果

2.1 血吸虫病性肝硬化患者腹部CT表现 血吸虫病性肝硬化患者腹部CT检查显示，肝脏各叶比例失调，轮廓不规则，肝裂增宽，呈地图样表现，肝实质密度弥漫性降低；肝脏内部、门静脉和肠系膜上静脉可见高密度样血吸虫钙化结节，门静脉扩张(图1)。

图1 血吸虫病性肝硬化患者腹部CT表现

2.2 不同人群肝脏CT参数比较 与健康人比，肝硬化患者BF和BV降低(P<0.05)，而MTT、HAP和HAF显著升高(P<0.05，表1)。

表1 不同人群肝脏CT参数比较

3 讨论

常规CT检查对肝纤维化与肝硬化程度的辨别度较低。随着CT软硬件技术的发展，CT灌注成像应运而生。CT灌注成像指的是无创性评价活体组织和器官血流灌注状态的功能性影像学检查方法。肝为双重血供器官，而肝硬化的发展是漫长的过程。在这一过程中，肝脏血流动力学的改变往往发生于形态改变之前。学界认为门脉和肝总灌注量与肝硬化严重程度呈明显的负相关关系。因此，通过分析肝脏CT灌注成像参数，可以提高对血吸虫病性肝硬化患者肝硬化程度的诊断灵敏度和特异度。

当患者感染血吸虫后，其虫卵可寄生于门静脉系统，形成虫卵肉芽肿，阻塞门静脉主干及其分支，导致肝脏血液循环障碍，引发肝细胞脂肪变性、非特异性变性和萎缩[7，8]。此外，血吸虫的慢性感染可刺激血吸虫病性肝硬化患者免疫反应和纤维组织增生。随着虫卵寄生和堵塞门脉系统，造成门静脉主干及其分支周围纤维化，形成肝硬化。病理学切片可见门脉系各级干支周围有大小不一的白色纤维团块[9，10]。肝脏具有独特的双重血供，血流丰富，血吸虫引起肝纤维化后导致肝脏血液循环障碍。CT灌注成像能够定量分析不同血流动力学特点，为更加精准诊断提供了可能性。既往血吸虫病性肝硬化的诊断多依赖于临床、生化、病理学检查等，后者存在创伤，而常规的影像学检查对肝脏组织的诊断能力有限。鉴于不同的器官有着各自的血流特点，可呈现不同的灌注成像特征，而肝脏作为血流丰富的器官，由于病变导致血流发生变化时，其CT灌注成像也可显示出不同的参数变化。本研究比较了血吸虫病性肝硬化患者与健康人群肝脏CT灌注成像参数，显示健康人BV和BF值显著大于观察组患者，而MTT、HAF和HAP值显著低于观察组患者。BV受血管的大小和毛细血管开放数量的影响，能反映局部区域的血流量。BF为单位时间内流经某组织的血容量，MTT指的是造影剂通过检查区毛细血管的时间，肝HAF为肝动脉灌注量与总肝灌注量的比值，HAP指的是单位时间内流经肝组织的血容量，即HAP=BF×HAF[11，12]。血吸虫导致肝硬化发生时，一方面，由于肝内细胞结节性再生、结缔组织增生以及假小叶的形成等损害了血管系统的原有血供特性，而伴随着新生血管的生成，加重了门静脉血流受机械性阻塞的程度[13]；另一方面，肝内纤维组织和肝细胞增生影引发肝小叶内血窦狭窄或闭塞，使得肝脏微循环变成了以再生结节为中心的杂乱的血管团[14，15]。肝内血管系统的改变最终引起门静脉压力增高，减少了门脉血流量，同时出现逆肝血流，CT灌注成像可显示出肝脏和门脉系统的血流向、流速、流量等的改变。本研究中，血吸虫病性肝硬化患者与健康对照组肝脏CT灌注成像参数出现统计学差异，充分显示了BV、BF、MTT、HAF和HAP均可作为直观反映肝脏血流灌注的有效指标。

本研究进一步比较了不同Child-Pugh分级患者CT灌注成像参数的差异。临床上，常采用Child-Pugh分级来量化评估血吸虫病性肝硬化患者的肝脏储备功能，分别从意识状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白和凝血酶原时间5个指标进行评分，根据总分的多少将肝硬化患者的肝脏储备功能分为A、B、C三级，表示肝脏损害的不同严重程度[16]。CT形态学分级与Child-Pugh分级的正相关性，说明CT对肝硬化具有较好的诊断价值。在比较正常肝脏与不同Child-Pugh等级血吸虫病性肝硬化CT血流成像参数时显示，随着Child-Pugh功能分级的变差，总体上肝脏BF和BV值均呈下降改变，而MTT、HAP、HAF值呈上升改变。肝脏血流丰富，存在一定的代偿机制，因此当肝脏发生轻度肝硬化或Child-Pugh分级处于A级时，由于肝脏自身的代偿功能，尽管BF、BV、MTT、HAP和HAF值有波动，但是与健康对照组相比，差异并非都存在统计学差异。随着Child-Pugh功能等级的变差，肝硬化程度亦随着增高，肝内纤维增生越发明显，假小叶及再生结节形成显著，对门静脉和肝静脉的分支压迫增加，血管狭窄和堵塞加重，因为BF和BV呈现较明显的下降趋势[17]。理论上，MTT值与肝硬化的程度和血管狭窄程度呈负相关，但是在本研究中，MTT值的改变与肝硬化和Child-Pugh分级呈同向改变，这是因为当重度血吸虫病性肝硬化发生时，肝窦内皮细胞上皮间连接遭受破坏，且无基底膜，血管通透性增高，使得造影剂在血管壁内外可以自由移动，故MTT值得以提高[18]。从这个角度上分析，MTT值越高，说明肝脏损害越严重。HAP反映的是肝动脉灌注量占总肝灌注量的比例。本研究中HAP参数随着Child-Pugh分级的提高亦出现增加趋势，可能原因为肝硬化程度加重时，能够激发血吸虫病性肝硬化患者肝脏的自身血流调节机制，使得血吸虫病性肝硬化患者肝功能血流量代偿性增加，而总肝灌注量在下降，因两者比值出现升高改变[19，20]。值得注意的是，在肝硬化进展的各个时期，其CT灌注成像可表现不同的变化。本研究存在的不足之处在于，由于实际条件的限制，未对不同病理学分期的血吸虫病性肝硬化患者肝脏CT灌注成像进行比较分析，因此未来尚需要进一步的研究。

综上所述，CT肝脏灌注成像参数分析可以为血吸虫病性肝硬化患者提供较为准确的诊断和功能评估，且具有速度快、操作安全等优势，对指导临床治疗和判断治疗效果具有重要的指导意义。