创建MAFLD防治新模式，合力推进分层全程管理

张 伟，施军平

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)又称非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)，是遗传易感和营养过剩个体发生的与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病[1]。随着肥胖和代谢综合征的流行，MAFLD现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见的慢性肝病[2]。亚洲地区的总体患病率为29.6%，其中我国大陆普通人群患病率为29.8%[3]。临床上，绝大多数MAFLD患者为肝病进展缓慢，10～30%患者为脂肪性肝炎，后者若不及时干预可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，MAFLD还与2型糖尿病(T2DM)、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的高发密切相关。及时有效治疗MAFLD则可以阻止肝病进展并兼顾防治代谢和心血管危险因素及其并发症，从而降低疾病负担和改善患者的生活质量。MAFLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，如何整合医院、社区各自优势，对MAFLD的筛查评估、诊疗方案制定、随访复诊、监测、科普教育进行全程管理，将是未来MAFLD的一种新的诊疗模式。

1 开展分层全程管理的必要性

1.1 社区防控不够重视 国内外至今仍然缺乏治疗MAFLD和脂肪性肝炎的特效药物，代谢手术作为补救措施现仅用于少数合并肥胖的患者，即使成功减肥也难以逆转进展期肝纤维化和肝硬化。因此，改变不良生活方式，减少体质量和腰围是防治MAFLD及其合并症最为重要的治疗措施，肝纤维化程度是决定预后的重要因素。尽早识别筛查和监测MAFLD纤维化进展，进行生活方式干预，是阻止疾病进展，改善患者预后的最有效方法。欧美发达国家已在社区利用基于4因子指数(FIB-4)、增强肝纤维化组合分数(ELF)和FibroScan进行肝纤维化无创风险分层评估，以便早期发现进展性肝纤维化，减少轻症患者不必要的转诊，并已证明具有经济学效益[4，5]。我国因脂肪肝尚未被纳入慢病防控管理范围，社区签约医生对脂肪肝防控重视不够。①未对高危人群进行系统筛查。目前社区医疗机构主要采用腹部B超对脂肪肝进行初筛，由于缺乏FibroScan设备，以及对无创诊断模型的认知不足，未能系统性对年龄超过50岁、伴有糖尿病、高血压病等代谢性疾病的高危人群进行肝纤维化评估；②对MAFLD患者的生活方式干预指导和随访不够规范。主要因为签约医生对疾病的系统性危害认知不足，对生活方式干预指导专业能力不足[6]；③分层分级管理体制不够健全。由于缺乏社区MAFLD诊疗指南、风险分层及双向转诊标准[7]，社区首诊意愿低[8]，签约医生未能根据风险分层真正落实双向转诊。

1.2 三级医院MAFLD诊疗管理面临挑战 由于三级医院专业分工越来越细化，而MAFLD是一个多系统疾病，完善的诊断、风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作，且各学科对MAFLD的认知度相差巨大，导致相关学科间的合作意愿不强，对诊疗指南依从性不高，极大地影响了MAFLD诊疗的规范性。同时，由于三级医院与社区之间存在信息孤岛，医疗信息缺乏互联互通，MAFLD患者回社区随访的用药和生活方式干预等管理缺乏连续性，导致患者复诊、生活方式改善依从性差。三级医院如何与基层医疗机构密切合作进行延续管理，对脂肪肝的诊治进行全程管理是当前治疗脂肪肝的关键。

2 MAFLD分层全程管理实施路径

分级诊疗是缓解患者巨大医疗需求的有效方法。充分利用和整合医疗资源，发挥多学科团队的技术优势和协同作用，积极探索全-专科签约医生团队的分层全程管理模式，对MAFLD分级诊疗，减少医疗费用的浪费具有重要意义。应借鉴国外的经验[9，10]，比如高血压、糖尿病等慢病管理经验[11]，在国家大力推行家庭医生签约服务背景下，专科医生参与签约医生团队，根据心血管和肝纤维化风险进行分层，共同管理MAFLD患者，构建“家庭-社区-医院”无缝隙分层全程管理模式，打造从健康体检到多学科诊疗，再到社区随访管理之间的闭环。

2.1 强化全-专科签约医生管理团队建设 目前，“家庭医生团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员。家庭医生负责签约居民的全周期健康管理，提供常见病、多发病的中西医诊治和基本公共卫生服务，给予就医指导及向上级医院的精准转诊等服务。护理人员或助手负责协助家庭医生开展门诊预约、诊前健康管理、转诊及出入院追踪、居家护理服务、慢病随访、健康教育等工作。医共体(医联体)内家庭医生团队至少配备一名上级医院的专科医生。专科医生负责为团队提供技术支持和业务指导，开展人员培训带教、双向转诊衔接、对疑难疾病给予诊疗意见等。由于MAFLD是一个多系统的疾病，合并高血压、糖尿病等代谢性疾病比例非常高(分别为39.3%、22.5%)[12]，饮食和运动的指导专业性极强，往往需要多学科的专科医生共同参与管理。因此，有必要强化全-专科签约医生管理团队，充实家庭医生签约团队的力量，可通过开展远程诊疗、接受转诊、业务指导、参加全专科联合门诊、专科带教等形式，实现提供“基层首诊、初级筛查、分层转诊、便捷随诊”的全程化、连续性的疾病健康管理服务。

2.2 社区MAFLD的筛查、风险分层评估、干预随访路径 针对MAFLD的防治，重在预防。家庭医生是最贴近城乡居民的“健康卫士”，应真正发挥守门人作用。承担高危人群的早期筛查和基础治疗任务。根据人群特征开展有针对性的、分层次的生活方式干预，降低发病风险[13]。筛查环节：筛查对象主要来源于社区全专科联合门诊和签约居民。对血清 ALT 和GGT增高者、肥胖症、高甘油三酯(TG)血症、T2DM、高尿酸血症和长期饮酒者，通过B超和肝脏生物化学检测进行MAFLD初筛。有条件的社区进行FibroScan检测，建立18岁以下儿童脂肪性肝病的筛查。风险分层评估：根据初筛患者的病史、生化指标、BMI、年龄、心血管病风险评估、肝纤维化风险评估、FibroScan检测结果等进行高、低风险分层。心血管病风险评估可采用Framingham心血管病风险评估模型或我国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测(Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR)模型评估心血管病10年风险和终生风险。NFS及FIB-4是唯一两个被临床指南推荐用于进展期肝纤维化或肝硬化监测的无创诊断模型，对于基层医院筛查肝纤维化高危人群、评估疾病的进展、疗效和预后是合适的选择。干预随访：根据风险分层评估结果制定个体化防治方案。将低风险患者留在社区，由家庭医生指导进行健康管理。对于达到转诊标准的高风险人群转至三级医院脂肪肝诊治中心或相关专科，待多学科诊疗后患者各项指标达标，病情平稳，再转诊至社区。家庭医生定期监测患者心血管病及肝纤维化风险及病情变化，必要时为患者提供精准转诊，具体流程见图1。

今后，可采取以下措施助推社区防控管理路径落地。①加大政府的防控投入。购买专业诊断设备，丰富服务内容，为脂肪肝社区管理提供软硬件条件；②加强社区专病人才建设，开展中西医结合的MAFLD防治工作。定期对基层全科医生进行规范化培训，提升全科医生知识水平、服务技能，提升居民对家庭医生的信任度，为高危人群筛查、风险评估和监测提供可行的基础；③制定MAFLD风险分层及双向转诊标准，为全科医生分层管理和转诊提供依据。

2.3 三级医院MAFLD分层诊治策略 三级医院接诊社区转诊患者和主动就医的患者。首先，通过询问病史，调查患者饮食结构、运动、饮酒情况初步评估患者，建立健康档案。其次，进行FibroScan、人体成分分析、磁共振波谱(1H-MRS)和MRI质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)检测，定量检测肝脏脂肪含量。最后，通过血清学指标等评估代谢因素。若为单纯脂肪变患者，进行健康教育和生活方式指导，直接转诊至社区，进行随访。若确诊为MAFLD，需与相关专科医生配合进行多学科诊疗，进一步评估心血管病和肝纤维化风险，并进行分层管理。对于肝纤维化低中危患者，根据病情进行肝穿等检查。对于高危患者进行肝癌筛查。因MAFLD显著增加急性心肌梗死和脑卒中的发生风险，初诊高血压病患者需评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及心血管病风险。对低中危患者进行生活方式干预，对高危患者进行降压治疗，所有患者均积极防治心血管病的危险因素。每一个额外的代谢特征都会增加MAFLD患者肝硬化和肝癌的风险，T2DM影响最为显著。合并空腹血糖受损、糖耐量异常、T2DM的MAFLD患者，经二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂治疗，血糖控制不达标，请内分泌科会诊或直接转诊。

2.4 信息化手段在MAFLD全程管理中的作用 信息化建设是未来发展趋势。三级医院应依托医联体，利用自身优势，在发展脂肪肝诊治中心的基础上，与医联体内社区卫生服务中心密切合作，组建基于“互联网+”的覆盖本省、引领区域、辐射全国的远程协作诊疗系统[14]，助力脂肪性肝病诊治水平的提升，让更多患者获益。建立临床患者信息化管理系统，与现有HIS系统和家庭医生工作平台有效衔接，通过人工智能语音随访、患者全息档案管理、患者教育、用药/复诊提醒，帮助患者进行疾病管理。患者主动参与疾病管理对MAFLD防治至关重要。激励患者自发上传诊疗及自我管理数据(报告、用药、饮食、运动记录等)，运用可穿戴设备，测量血压、心率、运动情况等，通过与医生的手机App相连，了解患者实时病情，为患者提供咨询、管理和服务，帮助患者实现良好的家庭康复。

3 小结与展望

MAFLD的防治是医疗机构和卫生行政主管部门共同面临的重大课题，任重而道远，分层全程管理模式需在各级政府支持和医药、科技企业的参与下合力推进。分层全程管理可推进医疗资源下沉、提升基层服务能力，对高危人群筛查、风险分层、多学科诊疗、连续性随访四个阶段具有重要而深远的影响。患者可获得个体化、标准化、全方位全程跟踪服务。进一步探索分层全程管理长期疗效评价和卫生经济学评价，可为脂肪肝纳入慢病管理、脂肪肝疾病管理纳入社会医疗保险体系、医疗保险政策制定提供参考，将对合理利用医疗卫生资源、控制医疗保险费用支出起到重大作用。