系统性健康教育对晚期肝癌患者术后疼痛、生存质量及疲乏程度的影响

黄秀珍，牛畅，赵杰，李晓莉，郭加南

郑州大学第一附属医院消毒供应中心，郑州450000

原发性肝癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，肝癌根治性切除术是其首选治疗方式，但由于肝癌早期症状隐匿，多数患者确诊时已发展至晚期，失去了最佳治疗时机，无法进行根治性切除术。经皮肝动脉化疗栓塞术是晚期肝癌患者的常用治疗方法，通过介入治疗闭塞肿瘤的供血血管，使肿瘤血供中断而坏死，同时将化疗药物直接注入肿瘤组织，发挥局部化疗作用，可在一定程度上延缓病情进展，延长生存时间[1]。但是，经皮肝动脉化疗栓塞术作为一种有创性治疗，不可避免地会引起术后疼痛及应激反应，影响患者术后恢复，甚至可能会引起严重的并发症[2]。健康教育可使患者掌握正确的疾病及治疗方法的相关知识，使其建立或增强对疾病治疗的积极态度，减轻不良情绪，从而积极配合治疗，促进术后康复[3]。目前，临床对于肝癌患者的健康教育多贯穿于诊疗间隙，缺乏系统性，因此，效果不甚理想[4]。系统性健康教育模式是一种按照时间轴进行的系统化和流程化的健康教育模式。本研究探讨了系统性健康教育对晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术患者疼痛程度、生存质量和疲乏程度的改善作用，以期为临床提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月至2019年2月于郑州大学第一附属医院接受经皮肝动脉化疗栓塞术治疗的98例晚期肝癌患者。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[5]中关于肝癌的诊断标准；②年龄≤75岁；③接受经皮肝动脉化疗栓塞术；④化疗前，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥70分。排除标准：①伴有精神类疾病、认知功能障碍或阿尔茨海默病；②伴有其他部位的恶性肿瘤；③有吸毒史；④长期使用镇痛药物。采用随机数字表法将98例晚期肝癌患者分为教育组和常规组，各49例。教育组中，男29例，女20例；平均年龄为（57.0±7.0）岁；病理分期：ⅢB期24例，Ⅳ期25例；KPS评分为（74.2±3.0）分；有肝外转移19例，无肝外转移30例。常规组中，男32例，女17例；平均年龄为（55.7±6.6）岁；病理分期：ⅢB期27例，Ⅳ期22例；KPS评分为（75.0±2.8）分；有肝外转移16例，无肝外转移33例。两组患者的性别、年龄、病理分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 经皮肝动脉化疗栓塞方法

所有患者均于局部麻醉的状态下采用Seldinger技术行股动脉穿刺，超选择至肝左或右动脉，造影剂选用碘海醇。根据血管造影结果明确肿瘤供血血管，注入化疗药物碘油栓塞剂。化疗药物包括顺铂90 mg、表柔比星20 mg、超液态碘油10 ml。根据病灶体积适当调整其剂量。注药完成后行计算机断层扫描（CT）复查，见栓塞剂沉积后退出导管。穿刺部位压迫止血6 h，患者于术后24 h绝对卧床。

1.3 干预措施

常规组仅给予常规的指导及护理，包括术后注意事项、后续治疗方案等，向患者发放肝癌知识宣教手册，告知患者配合护理工作。

教育组在常规组的基础上给予系统健康教育，成立系统性健康教育干预小组。具体措施如下：①入院当日与患者进行沟通和交流，建立良好的护患关系，在此过程中评估并分析患者的心理特点、文化程度、对经皮肝动脉化疗栓塞术相关知识的了解程度，进而制订个性化的健康教育计划。②住院期间定期开展肝癌相关知识讲座，发放肝癌知识宣教手册，确保患者住院期间至少参加一次。于诊疗间隙进行个体化健康教育，采用患者能够理解的语言进行宣讲，合理应用认知-行为压力管理法帮助患者正确认识疾病，掌握科学的疾病及治疗相关知识。针对患者对死亡的恐惧、对经皮肝动脉化疗栓塞术治疗知识的缺乏及对化疗药物不良反应的担忧等问题进行有针对性的健康教育。③术前1日告知患者经皮肝动脉化疗栓塞术的操作流程、治疗原理、术后注意事项、可能出现的不良反应及应对措施。④术后指导患者准确评估自身疼痛程度，进行疼痛的自我护理，讲解镇痛药物的使用原则和利弊，并指导患者学会自我放松。⑤于患者出院后的1个月内，每周采用电话的方式对患者随访1次，询问患者近期的病情，耐心解答患者的疑问，完成延续性健康教育。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者干预前后的疼痛程度、生存质量和疲乏程度。采用健康调查简表（36-item short form survey，SF-36）[6]对干预前和干预14 d后的生存质量进行评价，包括生理功能、情感职能、生理职能、精神健康、社会功能、躯体疼痛、活力及总体健康状况8个维度，每个维度的满分均为100分，评分越高表示生存质量越高。采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[7]对干预7 d、14 d后的疼痛程度进行评分，总分为0～10分；评分越高表示疼痛程度越严重。采用疲乏程度调查量表[8]评价疲乏程度，主要从认知、情感、躯体、疲乏程度4个维度进行评价，评分＞30分为重度疲乏，10～30分为轻度疲乏，＜10分为无疲乏。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分的比较

干预前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；干预7 d、14 d后，教育组患者的VAS评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者VAS评分的比较

2.2 两组患者生存质量的比较

干预前，两组患者SF-36各维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预14 d后，教育组患者SF-36中的生理功能、生理职能、精神健康、躯体疼痛、活力及总体健康状况评分均高于常规组，差异均有统计学意义（t=2.785、2.517、2.981、2.359、2.436、2.839，P＜0.05）；两组患者SF-36中的情感职能、社会功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者干预前后的SF-36评分（±s）

表2 两组患者干预前后的SF-36评分（±s）

维度生理功能情感职能生理职能精神健康社会功能躯体疼痛活力总体健康状况时间干预前干预14 d干预前干预14 d干预前干预14 d干预前干预14 d干预前干预14 d干预前干预14 d干预前干预14 d干预前教育组（n=49）56.12±7.54 72.28±7.00 54.39±5.83 68.50±5.94 58.10±6.52 74.19±6.75 48.40±6.03 68.41±5.95 61.49±6.03 66.85±5.85 48.51±6.43 74.03±7.86 51.43±6.69 75.61±7.00 51.54±7.70常规组（n=49）57.30±7.26 68.43±6.68 55.50±6.20 66.73±6.28 59.74±5.89 70.80±6.58 49.38±6.22 64.75±6.20 63.01±7.28 65.22±6.31 49.74±7.00 70.51±6.88 52.56±7.00 72.18±6.94 53.15±7.34干预14 d 76.59±7.2272.54±6.90

2.3 两组患者疲乏程度的比较

干预前，教育组和常规组患者的疲乏程度评分分别为（20.95±6.22）和（20.31±5.96）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预14 d后，教育组患者的疲乏程度评分为（10.20±3.84）分，明显低于常规组患者的（13.14±4.28）分，差异有统计学意义（t=3.579，P＜0.01）。

3 讨论

原发性肝癌具有发病隐匿、进展迅速的特点，加之目前国民的体检意识相对薄弱，导致大多数原发性肝癌患者就诊时已发展至晚期，错过了最佳的手术时机[9]。经皮肝动脉化疗栓塞术是在肝动脉造影技术的基础上发展起来的一项微创治疗技术，通过肝动脉造影明确肿瘤病灶部位，并进行局部化疗栓塞，阻断或减少肿瘤血供，不仅可应用于晚期肝癌患者的治疗中，还可用于肝癌根治术后的辅助治疗，在延长患者生存时间、改善生存质量方面具有一定的疗效[10]。

尽管经皮肝动脉化疗栓塞术是一种微创治疗方法，但其作为一种有创操作，不可避免地会引起术后疼痛，加之患者对晚期肝癌及经皮肝动脉化疗栓塞术相关知识的缺乏、化疗相关不良反应等均可导致患者产生负性情绪[11]，进而加重机体应激状态，引起痛觉过敏，加剧患者的术后疼痛感[12]。因此，采取有效的措施加强患者对疾病及治疗方法的认识，提高自我管理能力，有助于减轻患者的痛苦[13]。系统性健康教育是一种科学的护理干预模式，通过分析患者的心理特点、文化程度、相关知识了解程度等信息从而制订个性化的健康教育计划，采用讲座、发放宣教手册、诊疗间隙宣讲等多种途径帮助患者正确掌握相关知识，使患者获得更好的健康教育效果。系统性健康教育在多种慢性疾病、围手术期患者中的应用广泛，取得了相对满意的效果[14]。

本研究发现，接受系统性健康教育的患者于干预7 d、14 d后的VAS评分均低于接受常规健康教育的患者，提示系统性健康教育能够有效缓解晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后患者的术后疼痛程度。这是由于系统性健康教育能够针对患者负性情绪产生的原因进行有针对性的健康教育，术前详细告知患者经皮肝动脉化疗栓塞术的相关知识，避免不必要的恐慌以及由此引起的应激反应，减轻应激引起的痛觉过敏程度；在术后指导患者准确评估自身疼痛程度，进行疼痛自我护理，学会自我放松，通过转移患者的注意力而减轻疼痛感。

术后随访发现，干预14 d后，接受系统性健康教育的患者的生理功能、生理职能、精神健康、躯体疼痛、活力及总体健康状况评分均低于接受常规健康教育的患者，提示系统性健康教育能有效改善晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后患者的生存质量。这是由于系统性健康教育不仅能缓解术后疼痛，减轻患者的生理性痛苦，还可通过定期开展讲座、发放宣教手册、个体化健康教育等途径强化患者对疾病相关知识的掌握程度，并合理应用认知-行为压力管理法帮助患者以正确的态度面对疾病，并掌握相关的自我管理知识，减轻心理性痛苦。出院后定期进行电话随访，完成延续性健康教育，使患者的生存质量能够得到更好的改善。

癌因性疲乏是晚期肝癌患者的常见症状，也是影响患者生存质量的重要因素，但其发生机制尚不明确，已有的研究认为其与肿瘤病变本身、相关治疗、中枢神经系统功能障碍等有关，经休息后并不能有效缓解[15]。本研究发现，干预14 d后，接受系统性健康教育的患者的疲乏程度评分明显低于接受常规健康教育的患者，提示系统性健康教育能有效缓解晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术患者的疲乏症状，这与系统性健康教育可减轻患者的身心痛苦有关。

经皮肝动脉化疗栓塞术是临床治疗晚期肝癌的常用方法，术后疼痛、疲乏不仅可导致患者的生存质量下降，还可影响患者的治疗依从性。相关知识缺乏是引起上述问题的重要原因之一，因此，在晚期肝癌患者接受经皮肝动脉化疗栓塞术治疗围手术期应给予积极的健康教育。本研究发现，对于晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术患者，系统性健康教育在缓解疼痛、疲乏程度及改善生存质量方面具有一定的优势，值得临床推广应用。

综上所述，系统性健康教育能有效缓解晚期肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术患者的疼痛和疲乏程度，改善生存质量。但本研究内容较粗放，由于样本量所限，未对不同分期、文化程度的晚期肝癌患者实施针对性的健康教育计划，在今后的临床工作中应注意积累样本量进行细化、分类研究，以使患者获得更优质的健康教育。