规范化综合干预策略在老年恶性肿瘤合并乙型肝炎病毒感染患者肺部感染中的预防效果研究

王家平，艾艳琴，路丽芳

许昌市中心医院感染性疾病科，河南 许昌461000

恶性肿瘤患者合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染时，化疗易导致肝功能损害，发生严重肝损伤后易继发感染的部位为肺部及腹腔。院内感染率为38.94%，其中呼吸道感染占25.00%，易发生坠积性肺炎[1]。老年恶性肿瘤患者的生理功能退化，合并基础疾病较多，治疗过程中接受手术、反复放化疗及相关免疫治疗等，机体免疫功能和活动能力进一步降低，侵入性诊疗方式增加，极易发生肺部感染，严重影响患者的疾病转归及预后。中国恶性肿瘤患者医院感染发病率为1.34%，医院感染以腹盆腔内组织感染（34.13%）、肺炎（22.02%）和败血症（9.99%）为主，恶性肿瘤患者合并肺炎的医院感染病死率最高，为8.52%[2]。规范化预防性感染控制干预在改革医院感染控制措施、降低医院感染发生率、改进医疗质量方面具有重要作用[3-4]。本研究探讨规范化综合干预策略，包括高危患者的筛查与评估、预防肺部感染措施与技术的培训与考核、健康教育的实施，对预防HBV感染的老年恶性肿瘤患者肺部感染的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2019年12月许昌市中心医院收治的老年恶性肿瘤合并HBV感染的患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②入院后≥48 h后发生的肺部感染；③入院后卧床时间≥24 h。排除标准：入院时已发生肺部感染；入院时合并其他感染。依据纳入和排除标准，本研究共纳入127例老年恶性肿瘤合并HBV感染的患者，其中男53例，女74例；年龄63～84岁，平均（73.29±3.87）岁。将2015年3月至2017年12月收治的老年恶性肿瘤合并HBV感染的住院患者作为对照组（n=58），给予常规护理干预，将2018年1月至2019年12月收治的老年恶性肿瘤合并HBV感染的住院患者作为干预组（n=69），给予规范化综合干预措施。对照组男28例，女30例；年龄63～81岁，平均（72.73±3.57）岁。干预组男25岁，女44例；年龄65～84岁，平均（73.58±4.12）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者接受常规干预措施，包括保持病房空气清新，每天定时消毒液擦拭门把手及病房内物品，定期更换床单；对患者及家属随机宣教（查房、办理入院、家属咨询时时给予口头宣教），指导口腔护理、呼吸锻炼、叩背、进食等护理内容。患者若出现发热、呼吸急促等症状及时干预。

干预组患者接受规范化综合干预措施，具体包括以下五个方面：①制订规范化综合干预策略，由本科室工作3年以上的18名护士（1名护士长，并担任组长，其余包括3名高级职称护士、11名中级职称护士、3名初级职称护士）成立规范化综合护理干预小组，制订老年恶性肿瘤合并HBV感染患者肺部感染规范化综合干预措施。②规范化综合干预措施内容，老年恶性肿瘤合并HBV感染患者肺部感染是多种复杂因素综合作用下的结果[5-6]，根据患者的自身状况进行风险评估，针对风险评估结果制订个体化、针对性干预措施；每天查房，观察患者咳嗽咳痰情况、体温变化、意识状态、肺部症状体征等。③规范化综合干预策略培训，所有的护士均接受统一培训，培训内容包括口腔护理、体位护理、排痰护理、误吸相关预防措施、呼吸功能锻炼、气道湿化、体位引流、器官插管等，培训结束后对护士进行相关知识考核。④加强患者及家属肺部感染相关健康教育。⑤质量控制，护理部和院感科定期按考核护理管理目标和护理质量监测指标深进行检查，查阅护理文书、现场考核护理操作、提问责任护士、访谈患者或家属等。发现的问题及时进行反馈，限期整改并追踪改进效果。

1.3 观察指标和评估标准

干预前后，采用本院自制的《护士对预防HBV感染老年恶性肿瘤患者肺部感染护理知识、态度问卷》评估护士的知识和态度，护理知识包括高危因素筛查、高危患者评估、干预措施内容、干预操作技术、健康教育五部分，态度指对预防肺部感染重要性的认知及进行预防干预的倾向性，每部分20分，分数越高表示知识和态度越好，Cronbach’s α系数为0.876。干预内容和操作技术执行率以院内检查为准，分数为0～10分，分数越高，执行率越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染率的比较

对照组患者肺部感染率22.41%（13/58），明显高于干预组患者的4.34%（3/69），差异有统计学意义（χ2=9.340，P=0.002）。

2.2 护理人员对预防老年恶性肿瘤合并HBV感染知识了解程度的比较

干预后，护理人员高危因素筛查、高危患者评估、干预内容、干预操作技术和健康教育的知识评分均明显高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 1）

表1 护理人员对老年恶性肿瘤合并HBV感染各项知识评分的比较

2.3 护理人员态度、执行率的比较

干预后，护理人员预防肺部感染的态度、干预内容执行力及操作技术执行力评分均明显高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后护理人员护理态度、执行率评分的比较

3 讨论

随着医疗技术的不断提高，恶性肿瘤的缓解率和患者生存率均有不同程度提高，各种治疗手段引起的并发症逐渐成为患者病死的直接原因，肺部感染是老年恶性肿瘤临终期患者的主要直接致死原因，特别是肺炎链球菌或肺炎球菌引起的感染[7]。晚期肿瘤患者肺部感染率为11.9%～48.48%[6,8]。中国在院内感染预防和控制结构、组织和管理、教育和培训及院内感染如血流感染、呼吸机相关肺炎、与导管相关的尿路感染和艰难梭菌感染过程指标监控方面，尚存在空白[9]。国内护士对肺部感染预防的总体知识水平了解程度和操作技能情况仍不是很乐观。加强院内恶性肿瘤患者肺部感染的预防与控制十分必要。

老年恶性肿瘤合并HBV感染患者慢性基础疾病多、肝功能严重损害、脏器储备功能差，代偿功能低，随着免疫治疗、靶向治疗和化疗的实施，进一步减弱了机体免疫功能，导致机体微生态失衡，此外，由于呼吸机的使用、气管插管等介入性治疗和抗生素的长期使用，为条件致病菌的生长创造了条件，患者卧床时间较长，支气管黏膜纤毛运动减弱，很容易引起肺部感染，加重原发病，严重影响预后和治疗效果，增加病死率。本研究结果显示，老年恶性肿瘤合并HBV感染患者的肺部感染率达到了22.41%，增加了治疗的难度，给社会及家庭带来沉重负担，这主要是因为护士对此类患者肺部感染预防与护理的知识不够了解，呼吸道管理能力欠缺，肺部感染预防护理态度不够积极，执行预防护理干预措施不彻底[10]。积极采取措施控制恶性肿瘤患者的肺部感染情况，对进一步改善恶性肿瘤合并HBV感染患者肺部感染情况有重要意义。

研究显示，高龄、住院时间长、腹腔积液、合并基础疾病、体能状态、营养因素、侵入性操作是恶性肿瘤合并HBV感染患者发生医院感染的高危因素[1,5-6]。本研究针对以上危险因素，咨询感染防控专家，制订规范化综合干预策略，制订预防肺部感染的控制措施及操作规程，规范护理人员操作行为，以建立最佳临床护理实践，增强护士对肺部感染的评估监测能力和风险防范能力，提高预防效果。

对老年恶性肿瘤患者进行肺部感染高危因素筛查，早期评估肺部感染发病风险、使护理人员对肺部感染情况有了预见性，参考临床、影像、实验室检查等不同指标评估，根据患者肺部情况调整护理方案，为临床护士开展肺部感染相关知识技能培训，更新护士对患者肺部感染知识结构，对预防恶性肿瘤患者肺部感染有着重要的临床意义，同时提高护理人员的工作效率和工作质量。本研究中，护理人员预防肺部感染内容和操作技能评分均明显高于干预前，通过综合干预措施提高了护士对感染防控重要性的认识，有利于护理人员实时掌握患者肺部感染的风险，有效提高护士对恶性肿瘤患者肺部感染预防与护理的知识水平与技能，态度积极，最大程度地预防肺部感染的发生。研究显示，对危重患者实施口腔卫生保健可将发生呼吸机相关性肺炎的风险从24%降低至18%左右[11]。赵红霞等[12]研究显示，改进口腔护理、气道管路护理措施呼吸机使用率从护理干预前的60.24%上升至干预后71.36%，相关性肺炎发生率从14.86%下降至5.14%，同时降低了呼吸机相关肺炎患者多药耐药菌感染风险。规范化综合干预措施，加强医院感染管理，健全管理组织机构，重视感染培训教育，提高医护人员的医院感染管理能力，可降低肿瘤术后患者的院内感染率，促进患者术后康复，缩短患者的住院时间，减少医疗费用[13]。

实施规范的高危风险筛、每天的肺部感染评估、细节管理和综合干预的监督、反馈和改进，对老年恶性肿瘤合并HBV感染患者肺部感染的预防具有重要意义。护理人员在接受了相关培训并严格执行的情况下，降低肺部感染的预防策略才能得以实施。加强护理人员相关知识培训考核，使其形成积极的护理态度，提高主动参与意识，增强责任感是提高执行力的保障。研究表明，提高知识水平、行为和态度可以提高护理人员预防感染依从性[14]。干预后，护理人员预防感染态度及预防感染执行力评分均明显高于干预前，构建规范化综合干预策略、采取正确的护理技术，实施科学的监督，使护理工作有章可循，督查有据可依，为护理人员预防肺部感染的态度和行为转变奠定了良好基础，提高护理干预措施的依从性，降低肺部感染的发生率。本研究结果显示，肺部感染的发生率由干预前的22.41%降至干预后的4.34%，表明规范化综合干预策略可有效减少老年恶性肿瘤合并HBV感染患者肺部感染的发生风险。强化院内感染干预，提高护理人员的技能和自觉性，降低院内感染的发生率，提高患者的生活质量[15]。但本研究为回顾性分析，结果可能会产生一定的偏倚，今后将采用大规模、随机、平行对照研究对本研究结果进行验证。

综上所述，规范化综合干预策略可提高护理人员对老年恶性肿瘤合并HBV感染患者对肺部感染的认识，改善护理人员对预防肺部感染态度，提高预防肺部感染措施的执行力，降低患者肺部感染发生率。