多学科疼痛管理对甲状腺癌患者术后疼痛、心理状态的影响

贾雪丽，胡永艳，冯蕾

驻马店市中心医院麻醉科，河南 驻马店463000

甲状腺癌是临床较常见的内分泌系统恶性肿瘤，多发于女性，是危害女性健康的第4大恶性肿瘤[1]。目前，根治性手术是其主要治疗手段，但是，受手术创伤的影响，患者术后易出现不同程度的疼痛，不仅给生理、心理带来了极大的伤害，还会影响术后恢复[2-3]。虽然，临床针对术后疼痛已有多种治疗药物及操作手段，但未形成共识，导致疼痛控制效果不佳[4]。因此，以患者为中心、在多学科专家的指导下构建多学科疼痛管理模式具有重要意义。研究表明，多学科管理模式在不同科室及专家的协作下，能为患者提供科学、合理、有效的诊疗方案，被广泛用于恶性肿瘤的诊疗中，是临床医学模式发展的重点及方向[5]。本研究立足于多学科管理模式，以期为甲状腺癌术后患者的疼痛控制、心理状态的改善提供参考，现报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年12月驻马店市中心医院收治的甲状腺癌手术患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为甲状腺癌；②年龄≥18岁；③术后意识清醒，沟通无障碍。排除标准：①合并心、肝、肾功能不全；②患有严重的精神疾病；③妊娠期或哺乳期女性。根据纳入和排除标准，本研究共纳入300例甲状腺癌手术患者，根据围手术期疼痛管理方式的不同将其分为观察组和对照组，各150例。观察组中，男48例，女102例；年龄18～75岁，平均（47.13±5.26）岁；病理类型：乳头状癌113例，未分化癌7例，髓样癌13例，滤泡状癌14例，混合型癌3例；手术方式：全甲状腺切除术103例，腺叶+峡部切除术15例，患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除术13例，近全甲状腺切除术9例，单侧腺叶切除术7例，甲状腺肿物切除术3例。对照组中，男 46例，女 104例；年龄 18～73岁，平均（46.57±5.14）岁；病理类型：乳头状癌109例，未分化癌11例，髓样癌16例，滤泡状癌12例，混合型癌2例；手术方式：全甲状腺切除105例，腺叶+峡部切除术13例，患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除术12例，近全甲状腺切除术10例，单侧腺叶切除术6例，甲状腺肿物切除术4例。两组患者的性别、年龄、病理类型、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规疼痛管理。于术前1 d进行访视及知识宣教。术中给予气管插管、全身麻醉，入室后常规建立静脉通道，静脉注射0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg异丙酚、0.6 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导，使用0.8～1.5 MAC七氟醚维持麻醉深度，调节氧流量为1 L/min，同时注射4～6 mg/kg瑞芬太尼予以术中镇痛；手术结束前30 min注射1～2 mg/kg氟比洛芬酯注射液，术后5 min给予0.075 mg盐酸帕洛诺司琼注射液，术后携带静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：100 μg舒芬太尼+20 mg地佐辛+5 mg地塞米松+100 ml生理盐水，负荷量为3 ml，自控剂量为0.5 ml，持续剂量为1.5 ml/h，锁定时间为15 min。患者回到病房后，由麻醉护士对患者的疼痛程度进行评估，并采用“三阶梯镇痛方案”予以镇痛，术后24 h内评估4次，之后根据患者的疼痛程度确定评估次数，重度疼痛每日评估4次，中度疼痛每日评估2次，轻度疼痛每日评估1次，无痛不用评估。对疼痛剧烈患者，医师应及时给予静脉镇痛。

观察组患者采取多学科疼痛管理，具体过程如下：①成立多学科疼痛管理小组。由主治医师、麻醉医师、护士长和麻醉护士组成，小组成员经统一培训后，共同制订疼痛管理措施和手术麻醉方案。②超前镇痛。患者入院后24 h内进行疼痛程度评估及相关知识宣教，依据评估结果实施分层管理，若视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分为2～3分，不予以镇痛药物治疗，而通过针对性心理疏导、体位调整及聊天等方式缓解疼痛，每日评估1次，直至VAS评分为0或1分，于手术前3天口服非甾体类抗炎药物塞来昔布，每次200 mg，每天2次；若VAS评分为4～5分，则口服非甾体类抗炎药物（塞来昔布）+弱阿片类药物（盐酸曲马多片），同时予以心理疏导，每日评估2次，直至VAS评分为0或1分；若VAS评分≥6分，则口服非甾体类抗炎药物（塞来昔布）+强阿片类药物（吗啡），并辅助用镇静药物如氯丙嗪、地西泮注射液等，同时予以心理疏导，用药后60 min再次评估疼痛程度，及时调整镇痛方案，每日评估4次，直至VAS评分为0或1分。术前30 min，静脉注射40 mg帕瑞昔布钠。③改进麻醉方式。采用颈丛神经阻滞+气管插管全身麻醉的方式，患者取仰卧位于手术床，垫高肩部使颈部暴露，头部后仰偏向阻滞对侧。在超声引导下找到第三颈椎的位置，采用0.258%布比卡因+1.33%利多卡因混合液对第三颈椎横突处进行局部麻醉，然后使用18 G静脉留置针进行穿刺，直至第三颈椎横突外侧，注入5 ml局部麻醉混合液，然后退出穿刺针，完成第三颈椎神经阻滞。依次完成第4颈椎神经阻滞，阻滞后20 min，开始气管插管全身麻醉，操作过程包括术中镇痛方式均同对照组。④术后镇痛。术后采用多模式镇痛方式，包括PCIA、三阶梯镇痛方案、体位指导、心理疏导、中医针灸、音乐疗法等。⑤健康宣教。向患者及家属介绍术后疼痛的原因、对应的镇痛方案、可能出现的并发症及防治措施等，提高患者对疼痛的认知，指导患者正确描述疼痛，积极配合治疗。宣教方式包括交谈、发放宣传手册、播放视频等。两组患者的干预时间均为2周。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后1、12、24及48 h内的VAS评分，分值范围为0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧烈疼痛[6]。②采用症状自评量表（the self-report symptom inventory，symptom checklist 90，SCL-90）[7]比较干预前后患者的心理状态，该量表在临床中应用较广泛，共包括9个因子，分别是躯体化、强迫症状、人际关系敏感、恐怖、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性，含90个条目。采用Linker 5级评分法进行评分，症状由轻到重分别计为0、1、2、3、4分，分数越高表示心理状态越差。③采用40项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery questionnaire，QoR-40）[8]评估干预前后的恢复状况，该量表包括5个维度，分别为情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛，共40个条目，每个条目采用Linker 5级评分法进行评分，分值范围为40～200分，分值越高表示恢复越好。④比较两组患者的术后住院时间和医疗费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析，组间比较用LSD-t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分的比较

术后 1、12、24、48 h，观察组患者的 VAS 评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的VAS评分组间比较，差异有统计学意义（F组间=37.010，P组间＜0.05）；两组患者术后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=48.250，P时间＜0.05）；两组患者的VAS评分在组间和时间上存在交互作用，差异有统计学意义（F交互=4114.385，P交互＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较

2.2 两组患者心理状态的比较

干预前，两组患者的SCL-90各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者的SCL-90各维度评分均低于本组术前，且均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 两组患者恢复状况的比较

干预前，两组患者的QoR-40量表中情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛维度及总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者QoR-40量表的上述各维度评分及总评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.4 两组患者术后住院时间及医疗费用的比较

观察组患者的术后住院时间明显短于对照组患者，术中麻醉药品费用、术后医疗费用均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

3 讨论

疼痛是患者术后常见的并发症，包括实质性的急性疼痛和慢性疼痛，若急性疼痛不加以控制可进展为慢性的神经病理性疼痛或混合型疼痛[9]。甲状腺癌手术患者由于手术范围大、切口位置特殊，较其他手术患者更易产生疼痛感，且多为中度疼痛。相关研究指出，术后疼痛不仅会诱发患者产生心理应激反应，还会影响伤口愈合，甚至治疗效果[10]。因此，有效的镇痛管理模式对甲状腺癌手术患者至关重要。多学科管理模式是由2个以上的相关学科组成诊疗团队，通过结合疾病特点为患者提供科学、合理的诊疗方案，被广泛用于肿瘤治疗领域，并取得了较好的成效[11-12]。

表2 两组患者干预前后SCL-90评分的比较（±s）

表2 两组患者干预前后SCL-90评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组干预后比较，P＜0.05

维度躯体化强迫人际关系恐怖抑郁焦虑敌对偏执精神病性时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n=150）1.70±0.55 1.65±0.35 1.95±0.61 1.74±0.56 1.79±0.48 1.71±0.51 1.73±0.62 1.63±0.54 1.81±0.55 1.75±0.45 1.76±0.61 1.69±0.44 1.65±0.48 1.66±0.45 1.77±0.56 1.68±0.51 1.53±0.44 1.50±0.45观察组（n=150）1.73±0.58 1.48±0.40a b 1.92±0.64 1.53±0.58a b 1.75±0.50 1.56±0.44a b 1.72±0.59 1.43±0.37a b 1.84±0.58 1.50±0.38a b 1.77±0.59 1.37±0.42a b 1.66±0.50 1.28±0.33a b 1.80±0.59 1.44±0.43a b 1.55±0.45 1.23±0.36a b

表3 两组患者干预前后QoR-40评分的比较（±s）

表3 两组患者干预前后QoR-40评分的比较（±s）

注：*与对照组干预后比较，P＜0.05

维度情绪状态身体舒适度心理支持自理能力疼痛总评分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后42.36±6.75 43.78±7.52*58.44±9.30 58.07±6.71*34.59±4.58 35.47±4.55*25.16±3.27 20.16±3.24*34.82±3.25 31.24±3.41*195.37±22.15 188.72±21.50*43.02±5.91 41.63±7.23 57.81±9.26 56.32±6.24 35.02±4.63 34.32±4.29 25.33±3.41 18.41±3.15 34.26±3.17 30.09±3.52 195.44±21.75 180.78±21.34时间 观察组（n=150） 对照组（n=150）

表4 两组患者术后住院时间及医疗费用的比较（±s）

表4 两组患者术后住院时间及医疗费用的比较（±s）

组别观察组（n=150）对照组（n=150）t值P值14.29±2.74 16.85±3.11 7.564＜0.01 574.16±108.32 825.14±120.50 18.971＜0.01 8500.47±1250.50 10034.20±1574.16 9.344＜0.01术后住院时间（d）术中麻醉药品费用（元）术后医疗费用（元）

本研究结果显示，观察组患者术后1、12、24及48 h的VAS评分均低于对照组，表明多学科疼痛管理对甲状腺癌患者术后疼痛控制效果更佳。研究显示，术后疼痛多与前列腺素的合成和分泌有关，术前使用镇痛药物可减少手术应激反应引起的前列腺素的合成，降低中枢神经敏感性，加强术中镇痛效果，从而有效缓解术后疼痛[13]。塞来昔布属于选择性环氧化酶-2抑制剂，可提高患者疼痛阈值，减少不良反应的发生[14]。孙晓群等[15]研究表明，在腹腔镜手术中使用塞来昔布超前镇痛可有效控制术后疼痛，减少追加镇痛药物的剂量。术后疼痛的原因较复杂，涉及中枢神经系统、外周神经系统多种传导机制，若仅针对某一种机制进行镇痛，不仅会增加镇痛药物的剂量，还会加重不良反应的发生风险。甲状腺癌患者的手术切口位于颈部，该部位的神经分布较多，采取颈丛神经阻滞可增强术中镇痛效果，延长术后镇痛时间，是颈部手术常用的一种局部麻醉方式[16]。既往研究发现，在老年甲状腺患者术中使用双侧颈丛神经阻滞复合静脉全身麻醉能降低术后24 h内恶心、呕吐的发生率，缓解术后48 h内的疼痛[17]。

研究表明，术后疼痛涉及生理、心理两方面，疼痛的缓解能减少手术患者的心理应激反应。本研究结果显示，观察组患者SCL-90中的各维度评分均低于对照组，表明多科学疼痛管理可改善患者的心理状态[18]。另外，既往文献显示，受各方面影响，甲状腺癌患者术后易产生应激反应，加重疼痛，针对性心理疏导及健康干预可降低其肌肉紧张度，稳定大脑的结构和功能，发挥一定的镇痛作用，从而维持良好的心理状态[19]。本研究于患者围手术期应用药物进行镇痛的同时对患者进行心理疏导，有效改善了患者的心理状态。相关动物实验结果显示，疼痛应激和心理应激能够降低大鼠的疼痛阈值，促进神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的释放[20]。这两种应激源可引起身心问题的发生，导致患者生活质量下降。因此，通过控制疼痛、降低心理应激反应，能够促进患者术后恢复，提高生活质量。本研究结果显示，观察组患者的QoR-40中各维度的评分及总评分均明显高于对照组，提示多学科疼痛管理能促进患者术后恢复。多学科疼痛管理可通过多模式、多途径的麻醉方案以及三阶梯镇痛模式为患者制订针对性的镇痛方案，使患者的生理、心理均得到治疗，从而促进术后恢复[21-22]。本研究中，观察组患者的术后住院时间、术中麻醉药品费用及术后医疗费用均少于对照组，表明多学科疼痛管理具有更高的经济效益，值得临床推广。既往研究结果亦表明，相比于单纯静脉复合麻醉，硬膜外复合全身麻醉用于贲门癌根治术中有利于患者术后恢复，减少医疗费用[23]。

综上所述，多学科疼痛管理不仅能够有效控制甲状腺癌患者的术后疼痛感，改善其心理状态，促进术后恢复，还能够缩短术后住院时间，减少医疗费用。