腹腔镜下手术对晚期上皮卵巢癌患者疗效及预后的影响

汪玄晖，刘辉，郭红超

1焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院妇产科，河南 焦作454000

2修武县人民医院普外科，河南 焦作454150

3焦煤中央医院妇产科，河南 焦作454150

卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康和生命安全[1-3]。上皮性卵巢癌属于卵巢癌的一种，早期多无典型的临床症状，确诊时多已经进展至晚期[4-5]。目前，主要采用开腹初次肿瘤细胞减灭术、中间型瘤体减灭术联合铂类药物化疗等围手术期综合治疗[6]。上皮性卵巢癌晚期患者病情危重且包括免疫功能在内的诸多机体功能低下，难以耐受开腹手术，术后并发症的发生率较高，在一定程度上影响了治疗效果。而腹腔镜手术多应用于早期卵巢癌的诊断与治疗中，随着腹腔镜技术与设备的不断发展，腹腔镜下晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术与中间型瘤体减灭术开始逐渐应用于临床，但目前关于患者手术情况及术后远期预后的研究相对较少。因此，本研究以量化方式评估腹腔镜在上皮性卵巢癌手术治疗中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年5月河南省焦作煤业集团责任有限公司中央医院收治的118例晚期上皮性卵巢癌患者。纳入标准：①符合初次肿瘤细胞减灭术或中间型瘤体减灭术要求的上皮性卵巢癌患者；②临床分期为Ⅲ～Ⅳ期；③均接受铂类药物为主的围手术期化疗综合治疗；④接受中间型瘤体减灭术治疗的患者均接受2个周期及以上的新辅助化疗；⑤依据妇科恶性肿瘤协作组（Gynecological CancerIntergroup，GCIG）制定的标准[7]，即新辅助化疗后无病情进展，总化疗周期≥6个周期，初次肿瘤细胞减灭术或中间型瘤体减灭术术后辅助化疗完成时达到完全缓解标准。排除标准：①非本院手术或术后转院的患者；②无法配合术后3年随访；③术后3年内接受外院治疗；④合并其他恶性肿瘤；⑤术后3年内非癌因死亡。采用随机数字表法将118例晚期上皮性卵巢癌患者分为传统组与腹腔镜组，每组59例，两组患者年龄、体重指数（body mass index，BMI）和国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

根据患者的具体情况由主管医师协同多科室医师，与患者及家属沟通后确定具体术式。传统组患者接受开腹下初次肿瘤细胞减灭术或中间型瘤体减灭术治疗，因神经压迫、肿瘤过大等原因无法完全一次根除的肿瘤，在开腹直视下施术或腹腔镜显像系统辅助下，首次切除部分肿瘤以减轻患者症状的术式；腹腔镜组患者接受腹腔镜下初次肿瘤细胞减灭术或中间型瘤体减灭术治疗，对于化疗疗程不足的患者以手术切除部分肿瘤以减轻患者症状的术式。两组患者围手术期综合治疗方案完全相同。

表1 两组患者的基线特征

1.3 观察指标和评估方法

①比较两组患者的一般围手术期指标，包括手术用时、术中出血量、术中输血率、术中损伤率、肛门排气时间、住院时间和术后开始化疗时间。②依据Clavien-Dindo并发症分级标准[9]比较两组患者术后2级及以上并发症发生情况，包括但不限于术后30天内发生的全肠外营养、输血、菌血症、各种诱因下转重症监护室（intensive care unit，ICU）等。③对两组患者进行为期3年的随访，以电话联系到院复查方法进行随访，随访截止时间为2020年4月30日，比较两组患者总生存时间（overall survival，OS）和无进展生存时间（progression free survival，PFS）。OS指术后至死亡或随访截止日期的时间，PFS指术后至术后至出现病情进展标准中任意两项的时间，依据《复发性卵巢恶性肿瘤的诊治规范（建议）》[8]评估病情进展：①影像学检查后认为出现复发或新发恶性病灶；②出现大量胸腔积液或腹腔积液；③肿瘤标志物癌胚抗原125（carcinoembryonic antigen 125，CA125）和（或）人附睾蛋白 4（human epididymal protein 4，HE4）表达水平持续异常升高；④出现癌因性肠梗阻；⑤妇科常规检查扪及异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）比较，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般围手术期指标的比较

腹腔镜组患者手术用时、肛门排气时间、住院时间和术后开始化疗时间均短于传统组患者，术中出血量、术中输血率和术中损伤率均低于传统组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者一般围手术期指标的比较

2.2 生存情况的比较

传统组患者随访时间为25.29～40.02个月，平均（35.06±2.7）个月，腹腔镜组患者随访时间为32.71～41.57个月，平均（36.59±1.96）个月，其中随访不足36个月的患者视为死亡患者。传统组平均OS为36.13个月（95% CI：35.17～37.08个月），短于腹腔镜组患者的38.68个月（95% CI：37.81～39.55个月），差异有统计学意义（χ2=4.101，P=0.043）。传统组患者平均PFS为28.90个月（95% CI：26.99～30.80个月），明显短于腹腔镜组患者的34.75个月（95% CI：33.13～36.38个月），差异有统计学意义（χ2=14.033，P=0.000）。（图1、图2）

2.3 并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者并发症总发生率为18.64%（11/59），明显低于传统组患者的47.46%（28/59），差异有统计学意义（χ2=11.068，P=0.001）。

图1 传统组（n=59）与腹腔镜组（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的OS曲线

图2 传统组（n=59）与腹腔镜组（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的PFS曲线

3 讨论

腹腔镜技术在早期卵巢癌各分期手术治疗中的可行性与安全性已经得到临床广泛认可[10-11]。但由于上皮性卵巢癌确诊时多进展至晚期，此时应用腹腔镜下肿瘤细胞减灭术尚存在一定的争议。晚期上皮性卵巢癌的手术难度较高，特别是对于出现胸腹转移灶的患者，手术彻底清除病灶的难度与风险均较高，对于术者的技术水平要求较高[12-14]。传统开腹初次肿瘤细胞减灭术、中间型瘤体减灭术治疗晚期上皮性卵巢癌时创伤较大，部分患者难以耐受。因此，腹腔镜下初次肿瘤细胞减灭术、中间型瘤体减灭术逐渐开始应用于晚期上皮性卵巢癌的治疗中，以尽可能的减少手术创伤。为避免或延缓术后复发，晚期上皮性卵巢癌要求术中无肉眼可见的肿瘤灶残留，术后并发症的发生风险因此升高，术后30天内的并发症发生率可达60.2%[15-16]，即使如此，患者术后5年的生存率仍不足50%[17-18]。近年来，恶性肿瘤患者围手术期应用综合治疗方案，在一定程度上提高了上皮性卵巢癌的治疗水平。但由于开腹手术创伤较大，患者术后恢复较慢，术后综合治疗的开展时间亦较晚，为肿瘤组织复发留下了空隙。腹腔镜手术具有微创、腹腔暴露少的优势，术后并发症风险较低。同时，由于腹腔镜具有放大显示功能，可辅助术者更为精准的清除肿瘤病灶，减少手术创伤，患者术后恢复更快，能够尽早开展术后放化疗法等相关综合治疗。

本研究结果显示，腹腔镜组患者手术用时短于传统组患者，术中出血量和术中损伤率均低于传统组患者，表明腹腔镜下施术能够提高术野清晰度，具有精确施术、止血彻底，从而提高了手术安全性与切除效果，为患者术后恢复创造了良好条件，亦为减少术后并发症发生风险奠定了良好基础。腹腔镜组患者术后肛门排气时间、住院时间和术后开始化疗时间均短于传统组患者，提示腹腔镜下手术有利于上皮性卵巢癌患者的术后恢复，为尽早化疗提供必要条件。术后并发症是影响上皮性卵巢癌患者术后恢复的难点，并发症的发生势必影响患者术后恢复，亦可能诱发各种危重症，甚至可能威胁患者生命安全或影响手术疗效。本研究结果显示，腹腔镜组患者并发症总发生率为18.64%，明显低于传统组患者的47.46%，提示腹腔镜手术能够有效减少上皮性卵巢癌晚期患者初次肿瘤细胞减灭术与中间型瘤体减灭术患者的术后并发症发生风险，这与患者术中出血少、手术用时短及切除疗效良好等相关。3年随访结果显示，腹腔镜组患者的PFS和OS均长于传统组患者，表明腹腔镜下初次肿瘤细胞减灭术、中间型瘤体减灭术能够明显延长上皮性卵巢癌患者预后生存期。

综上所述，腹腔镜手术能够提高上皮卵巢癌晚期患者的临床疗效与安全性，延长患者生存时间。