浅谈冠心病合并焦虑抑郁的诊断及治疗

张亚宁

【关键词】：冠心病 焦虑抑郁 诊断 治疗

近年来随着社会压力的增加，心血管疾病伴随的心理疾患已经成为我国最严重的健康问题之一，这两种疾病互为因果，相互影响，经常被漏诊。这样不但容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响冠心病患者的生活质量和预后。为此2006年我国著名心血管病专家、健康教育家胡大一教授首次提出“双心医学”（Psycho-Cardiology）。它由心血管病学与心理学交叉并综合形成的一门学科，在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，更关注患者的精神-心理问题，尊重患者的主观感受，倡导心身健康的全面和谐统一。主要解决以下问题：（1）心血管疾病与精神心理障碍共病患者，即已确诊心血管病患者，经心内科检查及治疗后，仍然有明显的心血管症状，如胸闷、胸痛、心慌、气短等症状，并有情绪不安、担忧、焦虑、抑郁、失眠等精神心理症状。（2）精神心理障碍患者，以心血管症状为主要表现，需要与心血管疾病鉴别诊断的患者，如焦虑症、惊恐障碍患者，有反复发作的严重心血管症状，但是经过心电图、心脏运动试验、或心脏导管检查，未发现明显心脏器质性病变者。（3）心血管病患者进行康复治疗，或心血管病患者围手术期，都需要配合心理咨询与心理治疗。

冠心病患者经过心血管内科专科检查治疗效果不佳者，如存在下述情况应考虑合并心理障碍。（1）.人格基础：易敏感多疑、多思多虑;或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下。（2）.心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动;或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。3（3）.行为方面：睡眠障碍较突出，包括失眠、早睡，多梦;精力减退，无明显原因疲乏;易受惊吓、怕吵闹、对声音敏感;严重者对人对事缺乏兴趣，想哭或易哭泣。（4）.智力方面：思维迟钝，记忆力减退;注意力不集中、叙述表达不清晰。（5）.躯体症状：首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定等。（6）.植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。（7）.呼吸系统：窒息感、喜欢大叹气。（8）.消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良，可有体重减轻。 （9）.相应的临床检查其病变程度不能完全解释引起的临床症状。

总之，心血管疾病的躯体症状和抑郁、焦虑的情绪障碍症状混杂并存，复杂多变而难以区分，要特别关注心血管疾病患者的心理问题，把双心理念时时贯穿于心血管疾病诊疗的全过程，要注意抑郁、焦虑等情緒障碍在心血管疾病的病因诱因的重要性。其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采用心理量表测定。心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的“化验单”。最常用的是汉密顿抑郁量表（HAMD）和汉密顿焦虑量表（HAMA）。

在治疗心血管疾病合并抑郁、焦虑症状时，要积极提倡生理—心理—社会的现代医学模式，倡导人文医学，既要治疗心血管疾病，更要治疗心理性情绪障碍，遵循身心结合，心心同治的治疗原则。

1 心理治疗 社会心理干预认知行为疗法是最有效的非药物治疗方法。医生定期为病人进行健康知识讲座和宣教，从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者冠心病的转归和预后，指导其健康的生活方式。在进行病情告知时，应该客观和谨慎，避免过度告知，给病人带来不必要的心理负担。要及时纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，这有利于提高缓解率，巩固治疗效果，减少复发。

2 药物治疗

药物治疗适用于严重抑郁症、慢性抑郁症或抑郁症再发、伴有精神病症状、之前抗抑郁症治疗有效、有抑郁症家族史或无法行心理治疗的患者。

（1）抗焦虑紧张及镇静催眠药。以苯二氮卓类（BDZ）为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。这类药物的主要优点是抗焦虑作用迅速可靠，产生松驰作用，价格便宜。缺点是缺少抗抑郁作用，有耐药性与撤药反应，临床上不宜长期服用同一种药，必要应时减药、换药或间断服药。减药时要缓慢，或短效BDZ（艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑）替代长效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法，或给予β受体阻滞剂普奈洛尔试用。  艾司唑仑（舒乐安定），1～2mg/次，一日2～3次口服;阿普唑仑（佳静安定），0.2～0.8mg/次，一日2～3次口服;地西泮（安定），2.5～10mg/次，一日2～4次口服;氯硝西洋（氯硝安定），1～2mg，睡前口服;咪达唑仑（速眠安），7.5～15mg，睡前口服;佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。

（2）请抗抑郁药抗抑郁治疗的原则：个体化合理用药;最小剂量起步;小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（>4～6周）;如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，不主张联用两种以上抗抑郁药。常用的有多塞平、阿米替林、氯米帕明及马普替林。主要优点是抗焦虑和抑郁均有效，耐受性较好，不成瘾，价格相对便宜。缺点是有可能诱发心动过速、心律失常、高血压及心肌氧耗量的增加，因此在冠心病人中应用十分慎重。但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用，逐渐加量，每日可使用50～75mg。起效时间1～2周。

（3）5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。临床使用特点：抗焦虑和抑郁疗效好，不增加心血管事件的危险性，心血管患者可以安全使用;耐受性较好，不影响肝肾功能，不成瘾。常用的有氟西汀，20mg/次，每日早上一次服用;可用于心肌梗死后90天的轻度至重度抑郁症患者，发生心动过缓的风险较低。帕罗西汀，10～20mg/次，每日早上一次服用;舍曲林，50mg/次，每日早上一次服用。西酞普兰，起始剂量为每天10mg，给药7天，之后增加到每天20mg。西酞普兰可能引起心动过缓，应避免用于一些情况，如先天性长QT综合征。

5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2～4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。365医学网转

（4）复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂，主要优点两药可互相拮抗副作用，使疗效有协同效应并加速，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状，一般服药5-7天起效。缺点是抗抑郁效果不及抗焦虑作用，不适合治疗重度焦虑和抑郁。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。

抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异。（1）.抑郁和精神运动抑制症状明显者，可选用氟西汀、丙米嗪等镇静作用较小的药物为宜;（2）.以失眠或易激惹症状为主者，选择镇静作用较强的药物（米氮平、阿米替林、多塞平、曲唑酮），也可合并使用苯二氮卓类药或非苯二氮卓类安眠药（如佐吡坦等）;（3）.焦虑和烦躁症状明显者，可选用帕罗西汀、度洛西汀、米氮平和万拉法辛等抗抑郁药，也可合并使用苯二氮卓类药;（4）.伴有强迫症状者，可选用氟伏沙明、舍曲林和氯米帕明等;（5）.伴有躯体疾病和使用其他药物的患者，应选择药物相互作用小（影响细胞色素P450小）和对肝肾功能无影响或影响小的药物，如万拉法辛、西酞普兰、度洛西汀等;（6）.伴有精神病性症状的抑郁，可小剂量使用抗精神病药的基础上合用舍曲林与氟伏沙明等抗抑郁药;（7）.快速起效（1～2周）的抗抑郁药，可选用万拉法辛、米氮平和西酞普兰。

在用药前要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理。

3 体力运动为主的心脏综合康复计划（CRP）治疗是集运动、营养、宣教、戒烟、心理干预等为一体的综合性康复计划，应由相应的專业人员共同参与，根据病人的性格、职业、文化背景、基础疾病、心理问题等为病人度身定做个性化康复计划。合理体育运动的治疗，对缓解抑郁、焦虑具有肯定的作用，它能改善症状，提高生存质量，降低死亡率、再发病率等，已被国外心脏中心作为常规治疗康复手段，这一疗法也是我国心血管疾病治疗中所积极提倡的。

冠心病合并心理障碍的发生率居高不下，并且与患者的治疗效果和预后密切相关，早期识别，合理诊治对于促进医患关系的和谐，提高冠心病患者的生活质量和寿命有着重大的现实意义。

参考文献

胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理中国临床医生，2006，34（345）：2-3.

代华磊，杨蓓，李建美，等.冠心病与焦虑症.心血管病学进展，2009，29（12）：172-173

贺明珠.黛力新治疗伴有焦虑抑郁症状的冠心病心绞痛患者疗效分析.中国临床康复，2002，6（9）：1325

陈银娣，周天锌，施慎逊，等.老年冠心病病人焦虑、抑郁症状的调查.上海精神医学，2010，12（13）：118-119

周学平;杨春霞;王彦芳;舍曲林治疗冠心病介入术后合并抑郁障碍临床观察;中国药物与临床;2014年07期