3D-CTBA联合液体回退法在老年肺结节行同轴定位经皮肺穿刺活检中的应用效果

杨纯杰 胡颜江 李 栋

近年来，得益于低剂量螺旋CT检查的普及，肺结节的检出率明显增加[1]，其中不乏早期肺癌的患者。但肺癌的确诊必须依靠病理诊断，因此，通过安全而准确的方式进行肺穿刺活检成为肺结节治疗中的重要一环[2]。CT引导下经皮肺穿刺活检是较常用的方式，但其属于有创操作，特别是老年患者多伴有基础疾病，肺穿刺并发症及风险较年轻患者高，这对肺穿刺的安全性和精准性提出了更高的要求。随着计算机辅助设计的兴起，三维CT支气管血管成像(threedimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)技术被应用于肺结节的定位以及了解其与周围血管支气管的关系从而指导外科手术。本研究将这一技术用于辅助老年肺结节经皮肺穿刺活检，并结合“液体回退”法，在进一步降低肺穿刺相关并发症发生率方面，获得良好临床效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年10月溧阳市人民医院胸外科进行经皮肺穿刺的老年肺结节患者100例，纳入标准：①符合肺结节诊断，即影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[3]；②能选定合适穿刺路径，路径上无囊肿、肺大疱或重要脏器阻挡；③肺结节直径8～30 mm；④年龄≥60岁；⑤由同一组医生讨论后进行肺穿刺。排除标准：①结节紧邻心脏大血管者；②合并严重心肺功能不全者；③有严重肾功能不全，忌用造影剂者；④凝血功能障碍者；⑤不能配合固定体位及频繁咳嗽不能控制者。按肺穿刺过程中是否使用3D-CTBA联合液体回退法分为观察组50例、对照组50例。观察组在3D-CTBA辅助下确定穿刺角度和深度，联合液体回退法使用同轴定位经皮肺穿刺；对照组直接CT平扫后使用同轴定位常规方法穿刺。两组性别、年龄、结节大小、穿刺深度、合并基础疾病等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组：患者取合适体位，于体表相应位置贴上金属丝网栅，使用飞利浦128排CT机行胸部增强CT薄层扫描，激光准直器确定穿刺点，再利用Mimics软件行3D-CTBA重建，观察结节和周围血管支气管的位置关系，由1名固定的胸外科医生和1名固定的放射科医生联合讨论，避开血管支气管确定穿刺角度和深度。叮嘱患者保持平稳呼吸幅度，避免咳嗽，由固定的1名胸外科医生使用17G同轴定位针(Gallini公司，意大利)、Precisa 18G 半自动切割活检针(HS公司，德国)实施操作。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻，按照预定入路、角度和深度，针头不进入胸腔，注射局麻药后保留针头进行CT靶区扫描，观察针头指向是否准确。如不准确需在置同轴定位套管针时调整角度，重复扫描，确认针尖指向病灶并到达边缘，迅速抽出套管针芯插入活检枪完成切割，取出活检枪，同时接含有血凝酶的注射器注入少许封闭，常规切割取材3次后一边注入少量血凝酶，一边退出套管针。操作结束，立刻再次进行CT扫描，仔细观察有无气胸、出血等并发症，必要时给予相应处理。操作后平卧吸氧6小时，监测患者生命体征，观察有无胸闷、咯血、痰血、发热等表现。

对照组：按常规步骤操作，在CT扫描确定体表穿刺点后不做三维重建规划，穿刺切割取材后不在套管针中注入血凝酶后回退，其余步骤均与观察组一致。

1.3 观察指标 比较两组穿刺时间、定位套管针首穿未达预定位数、穿刺成功率以及肺穿刺并发症(包括气胸、出血、咯血、痰血等)发生率的差异。

2 结果

观察组气胸、出血发生率均低于对照组(P<0.05)。对照组有5例气胸量>30%，经抽气或置管引流后，明显好转。定位套管针首次穿刺未达预定位者需再次调针，观察组6例调针后有2例(33.3%)发生少量气胸，对照组7例(100%)全部发生不同程度的气胸或出血，经对症处理后，均改善。见表2。

表2 两组观察指标比较

3 讨论

虽然各种先进仪器设备的出现和技术的发展带来疾病诊断手段的多样化，但病理检查目前为止仍是肺癌确诊的金标准。痰找脱落细胞、支气管镜刷检取材量少，不能取得足够的标本量用于病理分型甚至基因检测，而纤支镜活检需要患者有良好的耐受性，磁导航引导穿刺则因费用高昂难以普及。相对来说经皮肺穿刺活检诊断率高、费用不高、操作还简单[4-5]。但经皮肺穿刺活检为有创性检查，在一定程度上限制了其临床应用，常见的并发症包括穿刺后气胸、出血、咯血、痰血、疼痛[6-7]等。老年肺结节患者由于多伴有不同程度的肺气肿，肺弹性回缩能力差，穿刺后针道不容易闭合，更容易导致气胸和出血[7-8]。

本研究结果显示，两组穿刺时间、定位套管针首穿未达预定位、穿刺成功率差异均无统计学意义(P>0.05)，说明3D-CTBA联合液体回退法与传统方法一样具有较高的穿刺成功率，且并没有明显延长穿刺时间。但观察组气胸、出血发生率均低于对照组(P<0.05)，说明3D-CTBA联合液体回退法比传统方法更安全。诸多研究[7-9]表明，肺穿刺并发症的发生率与肺结节的大小、穿刺深度、是否有肺气肿以及与操作者的熟练度等关系密切，本研究所有患者均由同一名医师进行操作，两组术前肺结节大小、穿刺深度、肺气肿例数差异不明显，具有可比性。

3D-CTBA可以立体显示肺结节与周围血管、支气管、胸膜或重要器官的位置关系，在肺结节的定位、定性、手术路径规划方面有重要价值[10-11]。有的肺结节有血管或细支气管分支进入，三维重建图像比二维CT更直观，在设计穿刺路径时应予以规避，避免穿刺时误伤，从而降低气胸、出血等并发症概率。

经皮肺穿刺活检时气胸的出现主要发生在三方面，一是经同轴定位套管进入胸膜腔；二是同轴套管针刺入肺组织后破损肺泡经针道漏气，虽然套管针占据针道可一定程度阻塞漏气，但老年患者肺顺应性差，肺组织与套管针的附着不紧密，尤其当肺呼吸回缩方向与针向不一致时会使得针道进一步扩大，从而加速漏气；三是同轴套管针首穿未达预定位需要调针时发生漏气。为避免气胸的发生，在穿刺过程中需注意以下事项：①抽出套管针插入活检枪、拔出活检枪封闭套管针的时间尽可能短；②刺破的肺组织尽可能少；③穿刺力求一次到位，避免多次损伤。有研究[12]表明，肺穿刺引起出血同时出现气胸的比例明显低于不出血同时出现气胸的比例，这表明穿刺针道出血可一定程度阻止气胸的发生。李茹恬等[9]由此提出了“液体撤退法”，主动使用利多卡因这一液体来减少气胸发生。本研究则是使用血凝酶作为液体封堵针道，一方面液体本身起到封闭针道阻止气体进入胸膜腔和受损肺泡气体进入胸膜腔的作用，另一方面血凝酶发挥促凝血作用使得针道出血快速凝固进一步封闭针道，阻止漏气和出血，起到减少气胸和出血的双重作用。

基于3D-CTBA有助于合理选择穿刺路径，有效规避血管和支气管造成出血及气胸，而联合液体回退法可以封堵针道进一步减少出血及气胸等并发症，其辅助同轴定位经皮肺穿刺活检特别适用于以下情况：①肺结节周围存在血管或支气管分支者，需要严格选择穿刺路径；②老年肺结节患者；③穿刺路径较长者。本方法禁忌证除与传统肺穿刺方法相同外，对于有严重肾功能不全者也不适用。

综上所述，3D-CTBA联合液体回退法在老年肺结节行同轴定位经皮肺穿刺活检的应用中，能有效降低气胸和出血的发生率，值得临床推广。本研究的局限性在于入组样本量较小且为回顾性分析，统计穿刺成功率及并发症发生率可能产生偏倚，结论尚需要更大样本的随机对照研究证实。