Rouviere沟定位在日间病房亚急性胆囊炎患者LC中的应用效果

顾亚奇 余红东 杨健康 姜 永

日间病房是一种新的诊疗模式，同时也是世界医学发展的新趋势，手术是其中的重要板块，日间病房手术是指患者当日住院，24 h内完成所有诊疗及出院的手术模式(本院部分患者48 h内出入院亦纳入日间管理，如果术中术后病情变化则转入常规病房治疗)，日间病房不仅缩短了患者的等候时间和住院时间，而且提高了患者的满意度。目前，欧美发达国家已经广泛开展日间手术模式，美国的日间手术比例已经接近70%[1-2]。淮南新华医院肝胆胰外科将腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)纳入日间病房管理，LC具有微创的优势，但是LC导致胆管损伤的发生率为0.2%～0.8%，是普通手术的2倍，LC导致胆管损伤主要原因包括胆管变异﹑解剖定位不清、术者失误等[3]。正确解剖胆囊三角是防治胆囊损伤的关键，Rouviere沟是右肝唯一表面解剖定位标志。研究[4]表明，LC采用Rouviere沟作为胆囊解剖定位标志，可以有效降低胆管损伤的发生率。LC纳入日间病房管理，LC安全性至关重要。本文探讨日间病房管理下Rouviere沟定位在亚急性胆囊炎患者LC中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月至2019年12月淮南新华医院肝胆胰外科收治的203例亚急性胆囊炎患者的临床资料，依据术中是否应用Rouviere沟定位分为对照组(n=101)与观察组(n=102)。所有患者均符合亚急性胆囊炎的诊断标准[5]，均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准，所有患者均为入院当日或次日手术。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥16岁者；②无上腹部手术史者；③患者胆囊炎急性发作时间不小于72 h者；④彩超检查胆囊壁厚度<6 mm者；⑤无腹膜炎体征者；⑥胆囊疾患均有明确的手术指征者。排除标准：①年龄<16岁者；②既往上腹部手术史者；③患者胆囊炎急性发作时间超过72 h者；④彩超检查胆囊壁厚度≥6 mm者；⑤存在腹膜炎体征者；⑥术前检查无法在48 h内完善者；⑦术后因各种原因无法接受随访及健康指导者；⑧胆总管直径>8 mm的患者 MRCP检查提示合并胆总管结石﹑肿瘤以及其他疾患者。

1.3 方法 观察组采用Rouviere沟定位下的LC。患者气管插管并且全身麻醉，取头高足低位与左侧卧位，建立人工气腹，压力12～15 mmHg。采用常规三孔法操作(暴露视野困难者予以四孔法操作)，进镜后牵拉胆囊颈的头侧和内侧，使得胆囊后三角能够充分暴露。以Rouviere沟、以及其在肝面投影的延长线平面以上作为可安全解剖胆囊三角起始标志，靠近Rouviere沟，紧贴胆囊切开腹侧浆膜，显示胆囊颈部与胆囊管轮廓，牵拉胆囊颈，沿胆囊颈-管连接部切开分离，胆囊前后三角浆膜层“V” 形打开，掏空胆囊三角脂肪与结缔组织，仔细明确辨认后，清除胆囊三角多余结构，确保除胆囊管及胆囊动脉无其他结构。采用闭合夹分别双重夹闭及切断胆囊管与胆囊动脉，剥离胆囊并从剑突下切口取出，术后，常规放置16#或18#腹腔引流管，如无异常，于第2天晨去除。

对照组采用常规LC。常规方法建立气腹，采用三孔法或者四孔法，仔细分离粘连带，以显露胆囊三角，分离病切除胆囊，放置引流管同观察组。

1.4 观察指标 观察入选患者的中转开腹、手术并发症(胆道损伤、术后胆漏)发生情况及手术时间、术中出血量、医疗费用。

2 结果

2.1 两组患者中转开腹及手术并发症比较 对照组患者中转开腹率为4.95%，肝总管损伤率为1.98%，术后胆漏发生率为3.96%，均高于观察组，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者中转开腹及手术并发症比较[例(%)]

2.2 两组患者手术时间、术中出血及住院费用比较 对照组患者平均手术时间为(50.20±10.50)min，术中出血量为(58.40±10.70)mL，住院费用为(1.12±0.12)万元，均高于观察组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术时间、术中出血及住院费用比较

3 讨论

日间手术模式要求在24 h内完成入院、手术、离院的全过程，对比普通病房，这种快速高效的模式可保障患者手术效果、提高患者满意度，且患者的住院费用明显降低[7]。目前，淮南新华医院将亚急性胆囊炎的LC纳入日间手术管理，现对于术前胆红素指标正常，彩超未提示胆总管增粗或Mirrizi征患者不常规予MRCP检查。故对于亚急性胆囊炎行LC时术中确切的组织辨认、精细解剖是保证日间手术模式安全实施的关键。

本研究发现，以Rouviere沟标志进行的LC，其手术时间、术中出血量、住院费用均低于传统手术组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，按照Rouviere沟引导解剖可有效缩短手术时间，进而减少麻醉时间及术中药物使用，降低医疗费用，而较少的术中出血量，也更好的保障了手术安全性。

LC手术并发症胆道损伤的发生率较开腹手术增加了2倍以上[8]，一旦发生，近期可出现黄疸、胆汁性腹膜炎、感染性休克等情况，远期可发生胆道狭窄、返流性胆管炎、肝功能衰竭，部分患者需要多次手术或肝移植治疗，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者生命安全；亚急性期胆囊炎患者，因其炎症反应导致术野组织水肿，胆囊与其周围组织界线、胆囊三角区均不易辨认，对腹腔镜下行胆囊切除术更增添了困难及不安全性[9-10]。而相关研究[11]表明，至少半数以上患者能够清晰显示Rouviere沟，术者根据Rouviere沟定位能够安全准确解剖胆囊三角，而传统LC手术，主要依靠胆囊指示淋巴结及胆囊Hartmann袋等标志性组织来对胆囊三角进行辩认，有一定的局限性；尤其当胆囊萎缩、瓷化、淋巴结增生、Hartmann袋水肿、结构不易辨认等情况，会影响术者的准确判断，易导致胆管损伤的发生。所以，Rouviere沟引导可以有效提高术者操作的准确性[12]。

以Rouviere沟引导解剖胆囊三角，首先确认其内只有胆囊动脉和胆囊管的情况下才可切断胆囊管，否则需先离断胆囊动脉，然后充分游离胆囊管周围的神经结缔组织，明确胆囊管与胆总管、肝总管三者的相对位置后，再离断胆囊管。如胆囊炎症较重，而患者缺失或无法辨认Rouviere沟，胆囊三角致密无法分离，应果断转开腹手术或行腹腔镜胆囊大部切除。胆囊床电凝止血后，常规予以白色纱条擦拭，观察无黄色胆汁样渗液，否则应予以缝合及相应处理[13-14]。

本研究显示，观察组患者中转开腹及并发症(胆道损伤、胆漏)的情况要优于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。对于此结果，本研究存在以下不足：未对手术医师进行年资、手术例数等进行分组研究；研究未纳入血糖、体质指数等评价指标；作为单中心研究，纳入病例数较少。

综上所述，亚急性胆囊炎患者行日间手术以Rouviere沟这条“安全线”作为解剖引导，可有效提高手术效率、降低手术创伤、减少医疗费用。Rouviere 沟易于辨认，临床可操作性强，可在各级医院予以推广实行。