基于教考分离模式的住院医师规范化培训技能评价

■ 姚 瑶 王伊辉 李 瑭 方鹏骞 黎尚荣

我国新一轮住院医师规范化培训（以下简称“新住培”）经过5年的持续建设，已为国家培养了住院医师（含并轨专硕）40万人，县级及其以下医疗机构参训住院医师3.9万人[1]，为国家持续补充合格临床医学人才。在住院医师培养过程中，培训考核是检验培训质量的重要手段，其中出科考核又是整个住培考核体系的基础一环，也是至关重要的环节。但是实际操作中也是较多问题的环节。因此，本文旨在将公共教育理论中“教考分离”的考核模式运用于住培出科考核，试图解决现有出科考核存在的缺陷和不足，为国家有关主管部门和培训基地提供参考和指引。

1 新住培出科技能考核模式存在的问题

根据住院医师规范化培训有关规定和要求[2]，住培考核体系包含日常考核、出科考核、年度考核、结业考核。出科考核是指住院医师根据轮科计划要求，将每个科室轮转培训完成后由专业基地组织的考核，是住培医师过程考核的重要内容，但在考核组织上存在较多的不足和缺陷。

1.1 出科考核内容随意

在教考合一的情况下，带教老师既是住培教学的执行者，又是住院医师考核的实施者[3]。因出科技能考核自行组织，技能考核项目的选择、考核内容是否符合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（以下简称《培训内容》），以及考核技能评分标准都是由个人决定。考核的随意性太强，普遍存在考核态度不严谨的情况。

1.2 考核结果客观性不足

由于出科考缺乏有效监管，客观上存在流于形式的问题。第一，考官考核自己带教的学员，存在人情分，得分结果不能真实反映学员水平，考核公平性欠缺[4]。第二，由于缺乏对评分标准的同质化培训，导致考核维度的理解偏差和权重的认识不同，也使考核结果的横向比较性受到影响[5]。第三，由于出科考核考官资质认定和培训的缺位，导致部分考核考官专业性欠缺，存在考生操作错误没有第一时间发现和捕获，考核结果的客观性不足。

1.3 带教老师和住院医师培训意识欠缺

出科考核组织实施随意性强，大量的培训基地普遍存在出科考核90分，无一不合格情况。导致参考人员与监考人员考试意识淡薄，重视程度不够[6]。带教老师不主动熟悉住培对轮科住院医师技能操作的要求，不根据培训要求进行带教活动的设计。住院医师缺乏学习技能操作的主动性，对带教老师教学活动的质量漠不关心，导致教学双向互动恶性循环。

2 教考分离理论简述

教考分离模式就是授课老师和考核考官由不同的老师完成，类似运动员教练和裁判员相分离的模式。教考分离模式早在1990年就在医学教育领域应用和探索[7]，但普遍应用于题库式考试[8]、统一命题[9-10]等方面。住培出科技能考核因专业基地考核项目的多样性、考核标准的独立性、技能考核评分的主观性等，在考试组织和考核实施过程中一直未有进行教考分离的探索。教考分离模式的引入，可打破原有教考合一带来的考核打分随意、考核项目不统一、考生评分不规范等弊端，更重要的是将住院医师培养质量在出科环节进行了监管[10]。

3 住院医师规范化培训出科考教考分离实践

中山大学附属第三医院(以下简称“我院”)于2017年11月针对现行出科技能考自行组织发现存在的问题，提出“教考分离”的出科技能考核模式，将内科、大外科（包括外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科）、妇产科、儿科、公共技能考核等5项/个专业基地/考核组统一在医院层面组织、实施。2018年1月，由分管院领导主持，召集住培工作职能部门继续教育科、临床技能培训中心、各专业基地管理小组召开工作研讨会，进行考试组织、实施的讨论。2018年3月，医院正式批复同意开展“教考分离”出科技能考核试点，内科正式启动教考分离技能统考。2018年4月，外科正式启动教考分离技能统考。2018年7月，儿科、妇产科、公共技能正式实行模拟统考。本文将以内科出科考核为例，简述我院开展教考分离技能统考的实践。

3.1 组建出科技能统考考核工作小组

为做好出科技能统考工作，组建了四级管理层级，由教学院长担任总指挥。继续教育科、临床技能培训中心、部分临床专科教学主任、资深专家组成出科技能考核领导小组，由领导小组确定参加统考的专业，制定考核章程、考核内容和形式，协调并督导考核的开展。由临床技能培训中心具体组织和实施，包括构建出科技能考核的学员参考、考官监考的报名系统， OSCE考站的安排，模型、耗材、物品的维护，考试成绩的汇总与通报。由内科、外科、妇产科、儿科、公共技能考核等5项/个专业基地/考核组建立考官组，考官组制定并确定考核项目清单、考核项目题目与评分标准，组织考前常规培训指导、考核与评分（图1）。

3.2 组建内科考官组

基于《培训内容》，针对内科专业规培住院医师、其他专业到内科轮科的住院医师的轮科安排，明确了内科考官组的亚专科分为心血管内科（7人）、呼吸与危重医学科（7人）、肾脏内科（5人）、感染性疾病科（7人）、消化内科（5人）、风湿免疫科（5人）、血液内科（3人）、内分泌科（5人）、肿瘤内科（5人）、内科ICU（5人）等10个亚专科，合计54人。考官由内科各亚专科推荐，要求符合住培带教师资要求（3年及以上主治医师，经正规师资培训）、有较强的技能操作与考核能力。经核验，60%的考官曾有本科生临床技能大赛参赛或带教的经历，较好地保障了考核质量。

3.3 确定考核清单

考核清单用于确定考核项目，是整个出科技能考核是否符合住院医师培养及考核的关键一环[11]。因此，需紧扣《培训内容》要求，明确住培技能培训的要求后确定。以心血管内科为例，《培训内容》要求住院医师掌握常见典型心电图诊断、电复律技术，因此心血管内科的出科考核项目确定为床边心电图录图、电复律。以此类推，对其他轮科科室的出科考核清单进行明确（表1）。

3.4 统一考核标准

图1 出科技能统考考核工作小组

表1 内科出科技能统考考核清单

考核标准的统一涉及到每个考核项目的评分表，评分表的权重分配影响整个考核项目最终的培养效果[12]。因此，在制定考核标准时需充分体会相关标准，并与住院医师“7项核心能力”进行匹配，最后确定。由于现行最新版专业基地评估指标《住院医师规范化培训评估指标——内科专业基地》并未给出学员技能操作的评分标准，因此考官组以《教育部临床能力认证丛书——临床技能操作指南（第2版）》《国家医师资格考试实践技能应试指南》各专业书籍为主要参考目录。根据考核小组给出的参考模板起草评分标准的初稿。完成第一轮书写任务后，考官组交叉审核。第三轮由考官组、考核小组集体会议审核后产生最终版评分细则。

考核标准确定后，会组织至少一场的考官培训。本次培训需统一全体考官对每个评分标准的理解，并对考官可能看漏的操作失误进行逐一解析。最后，对全体考官的评分水平进行逐一考核，考核通过，由医院颁发为期1年的考官聘用证书，成为正式的考官。

3.5 考核组织

出科技能统考的考核地点定在临床技能培训中心，考核形式以OSCE考核。不论住院医师本身的培训专业是什么，在内科系统轮转并出科的住培医师需参加相应科室的出科技能统考。出科技能考核每月开考，住院医师需在出科当月完成考核。

首先，住培管理系统中发布考前培训和正式考核课程的相关信息。考生登录系统后选择培训课程或报名考核。技能中心老师根据考核项目做好场地、模型、耗材等相关准备。考生按照自己的报名场次到中心接受考官培训。正式考核时，两位考官考核一位学生，使用IPAD根据考生实践技能操作表现直观打分。所有考核结束后，系统自动生成成绩单。技能中心将当月成绩反馈给各培训基地和继续教育科。考核成绩与评分明细的分析，将有助于培训工作持续改进。

3.6 考核难度分层

为保证考核结果的客观性，便于将考核结果进行纵向、横向对比，出科技能考核评分标准已统一标准化。但针对不同规培专业的住院医师，其及格线进行了分层划分。从本培训专业轮转出科，及格线为70分。非本专业的住培医师轮转出科，及格线60分。比如，培训专业是内科的住培医师，在任意一个内科系统科室轮转后出科，及格线是70分。培训专业是全科的住培医师，在任意一个内科系统科室轮转后出科，及格线是60分。

4 住培教考分离模式的成效

“教考分离”出科技能统考实施后，对出科技能考核的考核清单、考核标准都进行了标准化，对带教老师的评分行为进行了同质化培训。从制度上、组织上将出科技能考核进行规范化管理。截至2019年6月，已完成2435人次住院医师的集中技能考核，动用考官464人次，进行了180场考试，83场培训，16场考官培训。教考分离考核成效如下。

4.1 技能考核结果客观真实

2018年3月至2019年6月，共456名住院医师参加了“教考分离”内科出科技能考核，其中本院内科专业住院医师184名，本院其他专业住院医师121名，外院校内轮科住院医师151名。

2018年3月至2019年6月，共877人次住院医师参加“教考分离”内科出科技能考核，所有住院医师的成绩都是两位考官打分的平均值。结果显示 81人次未合格，其中12人次其他专业住院医师内科出科不合格，69人次内科住院医师内科出科不合格。经与2017年同期，实施“教考分离”内科出科技能考核相比，结果显著性下降（表2），且成绩的离散程度差异较大。成绩最低分为13.85分，是一位内科住院医师考核风湿科关节体查项目；成绩最高分为96.9分，是一位内科住院医师考核血液内科骨髓穿刺项目。说明开展客观严谨的出科统考后，的确能筛选出不合格的轮科医师，进行重点训练及时纠偏，保障培养质量。

表2 实施教考分离前后，与2017年同期相比出科技能考核数据对比

4.2 端正了住院医师、带教老师的培养态度

因为评分结果的客观性，通过率与教考分离前有显著性下降。为提高考核通过率，住院医师的考核压力普遍提高，但临考认真程度也同步提高。所有的住院医师为完成出科技能考核要求，必对住培要求的技能项目进行充分学习、模拟训练和实操，这也倒逼带教老师必须严肃认真地做好带教工作。培训基地收到住培医师的成绩反馈可及时发现问题，从而更有针对性地培训学生，以提高培训质量。将每3年一次的结业技能考核的压力提前均匀分布在每个出科环节，让出科技能考成为住培质量控制体系的网底和基础，为住院医师打好坚实的基础。