基于患者疾病临床复杂程度的评价方法与应用

■ 魏 震 李庆运 李 雷 周 哲 韩 倩

临床医疗服务能力水平的高低是医院竞争力的关键，也是患者选择医院就诊时首先考虑的因素。对医院各科室的医疗服务能力进行客观评价，有利于医院了解优势学科，实现学科均衡发展，同时也有助于医院各专科了解自身的医疗服务状况和技术发展水平[1]。然而，临床科室服务能力的评估是一项系统工程，是各级医院管理中的难点。当前国内学者对于科室服务能力评估标准的研究可分为定量和定性两大类，由于其评估的复杂性和特殊性，目前为止并没有统一的评价指标体系。临床科室服务能力提升的关键在于持续改进，因此，探索建立定性与定量结合、以定量为主的评价方法，使临床服务能力在纵向和横向2个维度可以动态评估、量化可比，对促进科室发展、提升医院医疗质量起到重要作用。

1 目前国内常用的临床服务能力评价方法概述

经过查阅文献，国内目前对于临床专科能力评价的研究基本是围绕患者病情复杂程度[2]、医生工作能力和工作量、出院患者医疗结果评价等维度的定性和定量评价。除上述3个维度外，部分研究也考虑到医院本身的硬件设施，包括床位数、设备数等。在患者病情复杂程度的评价中，往往没有统一的模型，常用涉及多种方法的综合评价法；在医生工作能力和工作量的评价中，以基于资源消耗的相对价值尺度（RBRVS）评价为主[3-4]；对出院患者医疗结果的评价中则以疾病诊断相关分组为主[5]；在综合评价医院专科能力和绩效时，平衡计分卡应用较为广泛，可以对专科进行全方位的综合评价[6]。

RBRVS评价方法是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医师费的方法。RBRVS可以定量评价完成不同诊疗项目的医务人员的劳动付出，包括工作强度、知识和技能要求、风险程度，所以可以作为一个比较公平的评价医务人员工作绩效的工具。在科室服务能力评价方面，基于RBRVS点数的研究主要分析了手术科室、医技科室的临床能力，一些没有手术的科室，如内科科室、门诊科室等，难以通过RBRVS点数分析工作情况。因此，内科、门诊等科室的临床能力评价需要寻求新的评价指标。

2 患者疾病临床复杂程度(PCCL)及评价方法

2.1 患者疾病临床复杂程度

PCCL综合考虑患者自身基础健康水平与所患疾病及所需要的诊治方法，对临床专科能力加以评价，即评价在全面了解患者疾病状况下医疗机构能提供合适、最优的诊治方案及治疗模式的能力。该方法主要通过分析科室患者的检查、检验情况，评价科室的临床能力，因此其更适合评价门诊、内科等科室的临床服务能力。

2.2 建立基于患者疾病临床复杂程度的评价方法

量化评价方法是收集、处理评价对象资料，运用数学、统计学工具，通过量化的分析和计算，对评价对象做出价值判断的评价方法。通过住院患者的检验/检查数据计算检验/检查覆盖率和阳性率，得到覆盖率和阳性率的乘积，即检验/检查应用系数。检验危急值率、实施抢救率、检验应用系数和检查应用系数数值越高，即PCCL值越高，科室风险等级系数越高。涉及的指标如表1所示。

综合表1中6组数据，利用SPSS 19.0的K-均值聚类对各科室6组参数进行聚类，根据聚类结果对内科进行风险等级判定。以检验阳性率、检验覆盖率、检验危急值率、检查阳性率、检查覆盖率、实施抢救率建立六维模型，在六维空间中将距离相近的点归为一类，按需求将科室划分类别，由系统模拟运算后完成科室分类，类别以英文字母A、B、C、D表示。聚类类别之间并没有好坏高低之分，仅代表科室在风险等级系数评价指标之间的异质性。

3 应用实例分析

因为PCCL评价方法主要用于内科科室的临床服务能力评价，因此提取某三甲医院2018、2019两个年度16月份内科科室住院患者信息，包括患者基本信息、接受的所有检验/检查项目信息、危急值报告、实施抢救情况、患者死亡信息等。对上述临床数据开展基于PCCL的临床科室服务能力评价。评价结果在科室医护工作者内部公开并分科室进行无记名投票，验证职工对此评价结果的认同程度。评价结果的认同程度分为“非常认同”“比较认同”“一般”“比较不认同”和“非常不认同”5个等级。

结果显示，呼吸内科、消化内科、神经内科各病区住院PCCL值2019年比2018年均有提高，而科室内部各病区之间差异不大，科室内部各病区住院PCCL聚类类别一致。心内科各病区2019年住院PCCL值也有提高，病区间住院PCCL值差别亦不明显，但病区间住院PCCL聚类并不相同（表2）。

对评价结果认同度的无记名投票结果显示，内科科室医护工作者无记名投票的参与率为98.7%。其中，90.5%的参与者选择了“非常认同”或“比较认同”，7.8%的参与者选择了“一般”，仅1.7%的参与者选择了“比较不认同”或“非常不认同”。结果显示，运用PCCL评价方法评价内科科室临床服务能力能够得到医护工作者的普遍认同。

4 讨论

4.1 PCCL评价方法的科学性和合理性

临床服务能力主要指专科在技术水平和工作负荷方面反映出的救治能力。临床科室承担临床风险的主要原因是疾病的严重程度及病情变化的复杂性。一般情况，患者检验/检查覆盖范围越广，检验/检查阳性率越高，科室患者危急值报告率越高，抢救率越高，说明科室患者疾病严重程度越高，则科室风险等级越高。PCCL评价方法以量化评估为手段，在纵向上可以实现各科室不同时期的比较，了解科室自身发展的趋势；在横向上可以实现不同科室、同一科室不同病区间的横向可比，认识与其他科室间的差距，对临床科室的服务能力做出合理的判断，有助于对科室服务水平现状的了解。通过连续的量化评价指标，医院管理者经过横向及纵向比较，可以对全院各科室的服务能力水平和科室建设所处位置有较为客观的认识，方便制定合理可行的发展规划[1]。

表1 基于PCCL的评价方法中采用的评价指标及释义

表2 患者疾病临床复杂程度评价方法实施结果（部分科室）

4.2 PCCL评价方法的优势

公立医院人才绩效考核的推广难度较大，医院人员的工作情况相对复杂，很难制定统一的标准，因此需要不断针对相应的情况进行调整，以达到科学合理使用绩效考核手段的目的[7]。

RBRVS评价方法突破了以往公立医院绩效考核和分配的局限性，扭转了以往医院收支结余法按收分配、多收多得的逐利倾向，转而向多劳多得、优绩优酬的酬劳分配原则靠拢。RBRVS评价方法尽管已被国内乃至全球很多医院采用，但同样有其局限性。例如单纯考量医护人员的工作量，忽略了医护人员的医疗服务质量；仅考虑不同诊疗项目的相对值，无法对患者病情的严重程度和复杂程度进行差异化计算。更重要的是，RBRVS评价方法更适用于外科、操作类科室的量化考核，而对于内科、以药物治疗为主的科室以及无对应收费标准的诊疗操作，难以量化[8]。

PCCL评价方法主要考虑住院检验覆盖率和阳性率、住院检查覆盖率和阳性率、住院患者危急值报告率、实施抢救率等指标。考虑上述诸多与疾病复杂程度相关的因素后，PCCL评价方法对科室的疾病复杂程度进行大数据分析。大数据分析的结果一方面解决了内科科室等以药物治疗为主的科室间的横向比较问题，另一方面缩小了横向比较的范围，提高横向比较的有效性。其运用大数据分析技术，综合考虑LIS、PACS等系统的大量数据，为内科科室、门诊科室的临床能力评价提供有力的支持，为公立医院绩效改革提供依据。