冷敷在甲状腺结节射频消融术后的应用

张 欣

(河南省人民医院健康管理科，郑州 450003)

由于甲状腺结节检查日益受到重视及检查技术的进步，其检出率显著增加[1]。近年来，随着微创技术的发展，经皮消融术成为治疗甲状腺结节尤其是良性结节的新方法[2]。因其操作简便，可重复性强，对周围正常组织损伤小等优点，被越来越多的患者所接受。局部冷敷可有效控制软组织损伤及炎症反应，缓解组织肿胀、疼痛，目前广泛应用于围术期的治疗[3]。有研究[4]表明，在手术过程中使用冰袋对防止皮肤灼伤也有帮助。甲状腺结节射频消融术后局部常规处理方法是：消毒后敷料包扎，按压20 min，观察2 h[5]，无生命体征异常、无声音嘶哑、无局部出血等并发症，患者即可离开。本研究是甲状腺结节射频消融术后局部采用消毒后敷料包扎，外加冰袋按压20 min，观察2 h无上述并发症，患者即可离开。观察外加冰袋按压法能否有效减少局部出血，减轻局部疼痛，增加舒适感。目前冷敷用于缓解骨科、口腔科等患者术后疼痛均有报道，本研究应用于甲状腺射频消融术后，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年6—12月于河南省人民医院进行甲状腺结节射频消融术患者120例，术前所有患者均经穿刺活检证实为良性结节，并排除颈部手术史、凝血异常、感染、心功能异常等禁忌证。术前向患者详细讲解治疗方法、过程及可能出现的并发症。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。本研究经院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。2组患者性别、年龄、结节数量、结节直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用日立HITACHI彩色超声诊断仪，高频线阵探头L75,探头频率18～5 MHz，用于超声引导，射频治疗仪为Olympus CelonAG型,功率5 W,用18G×10 cm单针双极式射频针；外敷冰袋采用青岛天威泽魔力冰袋6.5 cm×6.5 cm，把冰袋放置水中浸泡5 min，膨胀后将表面多余水分擦去，然后冷冻6 h后使用，为一次性。局部皮肤测温采用深圳市新创安达电子科技有限公司生产的医用红外线人体测温仪DT-8836。患者取仰卧位，颈下垫软枕，头向后仰，充分暴露颈部，彩超引导下定位，消毒铺巾，体积分数1%盐酸利多卡因局部麻醉后，以18PTC针穿刺至甲状腺包膜外，局部注射利多卡因15 mL,将18G射频针在彩超引导下穿刺置入甲状腺结节的中心部位，启动射频仪，开始射频消融，通过实时超声观察射频针尖周围呈现强回声区，随着治疗时间的延长，强回声范围逐渐扩大，其范围覆盖整个结节时，局部射频消融结束。平均消融时间(7±3)min。治疗结束后，对照组患者给予局部消毒，敷料包扎，按压20 min。观察组患者给予局部消毒，敷料包扎，外敷以冰袋按压20 min。患者在休息室观察2 h，生命体征无异常、无声音嘶哑、无局部出血等表现时方可离开。

1.2.2 观察指标 室温恒定在22～25 ℃，相对湿度45%～65%。根据相关肿胀评价指标[6]，肿胀程度分为轻、中、重度。轻度：皮纹变浅，但仍存在；中度：皮纹消失；重度：皮纹消失，甚至出现水泡，但无骨筋膜室综合征。本研究中观察到的肿胀均为轻度肿胀。局部皮肤温度测定采用医用红外线人体测温仪，分别于术后、术后30 min、术后60 min、术后120 min测量局部皮肤温度并记录，允许误差±0.2 ℃，测温仪距离局部皮肤5～15 cm。疼痛评分采用视觉模拟评分量表[7](VAS)进行自评，VAS由一条长10 cm的直线组成，一段标记为0，表示无痛，另一端标记为10，表示无法忍受的疼痛，患者将自身感受的疼痛强度标记在直线上，0点到标记点的长度代表疼痛水平，该量表Cronbach’s α系数为0.821。舒适度评分采用舒适度评分量表[8](BCS)进行自评，0分：持续疼痛；1分：安静状态下无痛，咳嗽或深呼吸时出现严重疼痛；2分：平卧安静状态下无痛，深呼吸或咳嗽时出现轻微疼痛；3分：深呼吸时亦无疼痛；4分：咳嗽时无痛感。该量表Cronbach’s α系数为0.825。

2 结果

2组射频消融术后局部皮肤温度比较，差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后30、60、120 min局部皮肤温度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组均未出现喉返神经损伤、皮肤烫伤等并发症。对照组2例出现局部少量渗血，经压迫30 min后有效止血。观察组术后肿胀例数、渗血例数、疼痛评分和舒适度评分优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 射频消融术后的局部皮肤温度

表3 2组甲状腺结节射频消融术后局部情况(n=60)

3 讨论

在消融技术出现前，甲状腺结节首选治疗方法为外科手术或药物治疗。但消融技术出现后，消融治疗技术或许会成为另一种不可替代的新技术被应用于甲状腺结节的治疗[9]。近年来，利用射频消融技术对甲状腺良恶性及复发性结节的治疗，临床效果得到肯定。射频消融治疗的基本原理是利用热能毁损肿瘤组织，利用波长为460～500 kHz射频交变电流，电极针在超声引导下直接刺入结节内，通过电极针射频波，使周围组织中极性大分子及带电的粒子高速震荡、撞击、摩擦产热，将肿瘤区域加热至有效治疗温度并维持一定时间，致电极针的周围组织发生凝固性坏死、碳化及脱水，继而发生不可逆损伤，消融区体积逐渐缩小，组织逐渐变软直至完全吸收消失[10]。消融治疗产生的热效应使消融区的中心温度可达95 ℃[11]。在甲状腺包膜周围注射有局部麻醉药物及生理盐水形成液体隔离带，避免热能伤及临近重要结构，同时能缓解消融结节时引发的颈部灼热痛[12]。热传导可使局部温度明显升高，射频消融治疗产生热量，热辐射可引起结节周围组织出现炎性反应过程[13]，也使局部温度升高，患者均有灼热感及不舒适感，甲状腺血运丰富，穿刺时会引起损伤出血，局部温度的升高会加重局部出血[14]。射频消融术最常见的不良反应为疼痛，李晨等[2]在甲状腺结节微创治疗现状中报道其发生率为2.6%，多数可以忍受，无需处理，停止消融后疼痛明显缓解。有研究[15]指出，疼痛会影响患者情绪，可增加患者焦虑、抑郁发生率，而不良情绪可增加自主神经兴奋性，引起患者躁动，不利于术后康复。

研究[16]表明，冷疗时冷效应主要作用于毛细血管且时间短，对外周大血管作用甚微。冷疗法具有降温、止疼、止血、减轻水肿等作用，用冷敷可使深部组织温度迅速降低，使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减少局部充血，减少伤后早期出血，也可促进血液凝固，局部冷敷还能抑制组织细胞及神经末梢的活动，抑制神经细胞的感觉功能，从而减轻疼痛。冷敷也可防止继发感染、血肿增大等作用。有文献[17]显示，较长时间持续冷敷，既可有效延长小血管痉挛时间，减少局部出血，又明显减少局部炎症渗出量，有利于局部肿胀的减轻，缓解因肿胀而引起和加重的疼痛。有研究[18]表明，冰袋冷敷在短时间内效果显著。

甲状腺疾病患者因交感神经过度兴奋，大多有心悸、性情急躁、易激动的特点，射频消融治疗又给患者带来了新的心理压力，如紧张、恐惧、焦虑、担忧、疑惑等，故射频消融治疗前应充分与患者沟通，讲解治疗原理及注意事项，减少患者顾虑，使其较好配合治疗。患者在经过高温射频消融治疗后，护理人员及时给予外加冰袋局部按压，使患者身心感到舒适，以更加积极、健康的心态面对疼痛。目前，临床上多采用VAS评分对患者的疼痛程度进行评估[19]。疼痛如不能及时有效得到干预，会引起慢性疼痛，而慢性疼痛可以诱发患者焦虑、失眠等心理问题，严重影响患者日常生活[20]。镇痛方法有多种，本研究采用冷敷法镇痛，安全无不良反应，成本低，观察组疼痛评分低于对照组，疼痛明显改善，舒适度评分亦明显高于对照组。本研究冰袋按压20 min后，局部温度慢慢回升，待回升至正常或超过正常皮肤温度后，是否应该再次或间断给予冰袋按压，有待进一步探讨。