生物反馈电刺激治疗压力性尿失禁的观察

赵慧敏，王 蕊，贺 晓

(1.郑州卷烟厂康复医院妇科，郑州 450000；2.河南医学高等专科学校，郑州 451191；3.郑州大学第一附属医院，郑州 450052)

压力性尿失禁是一种盆底功能障碍性疾病，多发生于产后及老年妇女。多年来，压力性尿失禁一直被忽视，甚至被认为是正常的老年化现象，压力性尿失禁的患病率为29%～64%，并呈逐年上升趋势[1]，压力性尿失禁已成为重要的卫生和社会问题。目前非手术治疗主要以生物反馈电刺激、盆底肌锻炼等为主，适合轻中度压力性尿失禁患者。生物反馈法是利用盆底康复治疗仪，在医生指导下，利用肌电治疗电极对收缩的盆底肌采集肌肉生物电活动，通过导联线传输到设备中，设备将收到的信号转换为不同的反馈信号，形成可见的个体化治疗和训练模式，患者根据已形成的个体化方案进行盆底肌治疗和训练。本研究84例患者均采用南京麦澜德公司(MLD-B2T)生物反馈治疗仪对盆底肌肉功能进行盆底表面肌电评估[2]后进行个体化治疗，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者使用MLD-B2T生物反馈治疗仪治疗。具体方法：①对2组患者进行治疗前评估：首先记录病史，对患者进行妇科检查以排除生殖道畸形、生殖道炎症等，盆底肌肌力测试法评估患者的盆底肌肌力。②使用MLD-B2T设备由专门培训的妇产科医师对2组患者进行盆底肌肌电评估：嘱120°仰卧，在专人专用阴道探头上涂润滑剂放置患者阴道内，根据设备语音提示指导患者进行盆底肌的收缩、放松、收缩保持等训练，以做到有效收缩，防止腹壁及大腿肌肉参与，以监测盆底肌的Ⅰ、Ⅱ类肌肉肌力及肌张力情况，结合症状评估结果，由MLD-B2T生物刺激反馈软件自动生成报告。观察组：根据患者总体监测情况制定个体化的方案进行治疗，电刺激-触发电刺激-凯格尔训练。首先对患者进行电刺激治疗，选择功率范围因人而异，一般情况下，调整为50 Hz左右，200 μs左右的脉宽，治疗期间根据个体差异电流的大小可随时调整，以本体感觉舒适即可，盆底肌肉的收缩力靠电刺激来激发唤醒，以提高肌肉的本体感觉，增加神经兴奋性和敏感性，当肌肉收缩达到一定阈值后软件即可发出电刺激完成动作，即进行触发电刺激治疗，再配合游戏娱乐进行轻松的凯格尔训练。凯格尔训练为主动训练，在治疗中起关键作用。盆底肌治疗每隔1～2 d治疗1次，每次30 min，10～15次一个疗程，治疗期间实行一对一的健康教育。对照组综合评分后在医生指导下在家自行做凯格尔训练锻炼盆底肌肉，患者主动锻炼盆底肌的动作先训练Ⅰ类肌，再训练Ⅱ类肌，训练Ⅰ类肌方法每次收缩保持5 s放松5 s，每日2次，每次15 min，根据锻炼的情况可逐渐增加时长；训练Ⅱ类肌方法，连续快收快放3～5次后放松6～10 s，每日2次，每次15 min。6个月后比较2组的治疗效果。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 盆底肌力测试法测定盆底肌力[5-6]分为 0～Ⅴ级，医师食、中指叉开置患者阴道内，嘱患者收缩阴道。0级：食、中指感知不到阴道肌肉的收缩；Ⅰ级：能稍微感知阴道肌肉的收缩，但不能保持；Ⅱ级：食、中指较明显感知阴道肌肉收缩，可保持2 s，该动作可连续做2次；Ⅲ级：食、中指能随阴道肌肉收缩向上、向前运动，可保持3 s，该动作可连持做 3 次；Ⅳ级：食、中指可感知有抵抗的阴道肌肉收缩，可保持4 s，该动作可连续做4次；Ⅴ级：食、中指可感知阴道肌肉连续有力的收缩，肌肉对抗手指阻力至少可保持5 s，该动作可连续做5次以上。分级越高表示肌肉的收缩力越强。根据患者尿失禁的严重程度、治疗前评估及设备软件自动生成的治疗方案，按疗程治疗，疗程结束后进行复查作出评价。

1.2.2.2 盆底表面肌电评估 治疗前后2组患者使用MLD-B2T生物反馈治疗仪对2组患者进行6 min的盆底肌的肌电测试，记录前后各1 min的静息肌电分值，慢肌阶段(Ⅰ类肌纤维)、快肌阶段(Ⅱ类肌纤维)的肌电分值，60 s的耐力测试阶段，软件自动生成分值，最高100分，最低0分，分值越高肌力越好，并排除腹肌参与度，如前后静息电位高的，可给患者进行几次放松治疗后，待静息阶段基本正常后重新测试。

1.2.2.3 尿失禁对患者日常生活的影响程度及发生率 采用尿失禁问卷调查简表(ICI-Q-SF)进行问卷调查,总分21分，尿失禁表现越严重，其分值越高，对患者日常生活影响越大。

1.2.2.4 评价1 h漏尿量及24 h漏尿次数 漏尿量通过尿垫试验进行评价,试验开始前患者排空膀胱,垫上尿垫后饮水500 mL,半小时后进行跑跳、慢跑、提重物等运动，测其1 h内漏尿前后尿垫重量差值，计算其1 h漏尿量。并记录日常行为活动状态下24 h漏尿次数。

2 结果

2.1 2组治疗前后盆底肌肌力比较 治疗前2组盆底肌肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者盆底肌力均有所提升，观察组肌力提升较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后盆底肌肌力比较[ n=42，n(%)]

2.2 2组治疗前后相关指标比较 2组治疗前肌电评分、ICI-Q-SF得分、1 h漏尿量及24 h漏尿次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后肌电评分、ICI-Q-SF得分均有所提升，1 h漏尿量及24 h漏尿次数较治疗前减少。观察组较对照组治疗前肌电评分、ICI-Q-SF得分提升更显著，1 h漏尿量及24 h漏尿次数减少更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后相关指标比较

3 讨论

尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，尿液不自主流出，女性多于男性，尤以50岁以上的妇女多见，临床上10%～70%的女性有尿失禁症状，约6%的患者病情严重，在一定程度上影响患者的日常生活[7]。尿失禁被称为“社交癌”，该病虽非致命性疾病，但严重影响患者的生活质量。为避免轻中度压力性尿失禁发展至重度，早期对轻中度压力性尿失禁患者的治疗显得尤为重要。生物反馈是临床广泛使用的一种非外科手术治疗压力性尿失禁的好方法，效果明显，治疗后患者可恢复轻中度尿失禁盆底肌肉功能，使逼尿肌的稳定性增加，增加膀胱容量，增强尿液的存储能力[8-9]。盆底肌肉纤维有Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维两种组成。Ⅰ类肌纤维即慢肌纤维，特点是收缩时间长，收缩持久，不易疲劳，属盆腹腔支持系统；Ⅱ类肌纤维即快肌纤维，特点是快速收缩而短暂，容易疲劳，属盆腹腔运动系统。安静状态时主要靠Ⅰ类肌纤维的持续收缩，维持盆底肌肉的支持功能。研究[10]显示，盆底肌的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的收缩性下降与损伤、怀孕及分娩密切相关，有压力性尿失禁症状的女性坚持锻炼盆底肌的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维，使盆底肌及尿道外括约肌得到充分主动与被动收缩，稳固了盆底肌，控尿能力得到了提高，同时还抑制膀胱收缩、膀胱顺应性增强、提升了储尿功能，达到治疗压力性尿失禁的目的。

本研究结果显示，2种不同治疗方法均能够有效提高盆底肌功能，缓解患者临床症状，但电刺激及生物反馈联合家庭训练效果更明显。观察组盆底肌力较对照组明显提升，其原因是盆底肌通过电刺激及生物反馈训练后，盆底肌收缩力增强，因而治疗后评估肌电分值提高，尿道括约肌功能改善，达到控尿的目的，减少漏尿次数及漏尿量，提高了患者生活质量；观察组ICI-Q-SF得分明显降低，较对照组单纯的家庭训练患者生活质量改善更显著。分析其原因有：①对照组单纯进行家庭训练，存在方法不正确、自律性不强等。非手术治疗方法中,正确的主动训练盆底肌切实可行,不受时间空间限制,达到效果需要疗程长,如自律性不高、不能坚持的患者会影响预后[11]。其基础为盆底肌肉训练,可锻炼提肛肌,复建盆底功能,但实践发现约50%患者无法科学收缩盆底肌肉,而是收缩臀大肌及腹部肌肉[12]。因此，有效收缩盆底肌是压力性尿失禁治疗的关键。在盆底肌家庭训练时，患者通常分不出Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，达不到训练效果[13]。②观察组通过电刺激可使盆底肌肉的Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维敏感性提高，收缩力加强，配合凯格尔训练锻炼盆底肌肉肌力,可锻炼提肛肌、会阴各肌群的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维主动或被动的进行收缩和舒张,增加盆底肌肉的收缩力，从而使肌肉强劲达到控尿目的。电刺激治疗可使盆底横纹肌肌纤维数量增加，增加肌纤维的收缩力，增强抗疲劳作用，有效改善控尿，减少漏尿量及漏尿次数。用生物反馈电刺激治疗女性压力性尿失禁,稳固和加强了盆底肌肌力，1个月左右盆底表面肌电评分得到明显提升，但如不坚持家庭训练，肌力有下降趋势[14]。因此，生物反馈电刺激治疗女性压力性尿失禁的目的是使患者不依靠机器进行生物反馈电刺激训练盆底肌肉，如已在设备上养成正确锻炼模式后，患者能跟随机器模块训练，正确锻炼的习惯容易养成,再转为日常行为治疗，有利于做好家庭训练，稳固盆底肌肉功能[15]。在生物反馈电刺激基础上配合正确的盆底肌家庭训练，达到事半功倍的疗效。但本研究样本量少，还需收集大量临床资料进一步研究。