经腹超声造影鉴别诊断子宫内膜病变价值及与微血管密度关系探讨*

周 璇,刘海静,白 洁△

1.陕西省第二人民医院超声医学诊断科(西安710004)；

2.空军军医大学西京医院超声医学诊断科 (西安710032)

子宫内膜病变是由内分泌异常、感染、经血逆流等因素作用引起的妇科生殖道病变，临床常表现为不孕、阴道出血、月经异常等症状[1]。子宫内膜病变患者的内膜组织随病情进展会发生鳞化，引发癌变[2]。微血管密度(MVD)与肿瘤血管生成有关，可以反映血管生成活性[3]。经腹常规超声可以反映子宫情况，但对病变类型及范围的诊断存在局限性[4]。超声造影通过微泡造影显示病灶微循环状态，具有良好的诊断价值[5]。因此，本研究探讨经腹超声造影鉴别诊断子宫内膜病变的价值及与微血管密度的关系，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月至2020年1月86例子宫内膜病变患者的临床资料。病例纳入标准：①经病理检查确诊为原发性子宫内膜病变；②接受经腹超声造影检查；③患者签署知情同意书。排除标准：①有子宫内膜疾病史者；②造影剂过敏或不耐受者；③有化疗、放疗史；④近期使用血管生长抑制剂者；⑤临床资料不全者。根据病理学结果分为恶性组(n=32)和良性组(n=54)。恶性组：年龄26～70岁，平均(50.39±7.86)岁；孕次0～4次，平均(2.05±0.32)次；未绝经20例，已绝经12例。良性组：年龄24～69岁，平均(49.86±8.01)岁；孕次0～5次，平均(2.14±0.38)次；未绝经32例，已绝经22例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 检查方法 使用飞利浦公司生产的IU22彩色超声检查仪，经腹探头1～5 MHz。首先，将超声造影剂注入5 ml无菌生理盐水中，用力震荡30 s，确保冻干粉末完全分散；随后，抽吸4.8 ml微泡混悬液，注入肘部静脉，使用10 ml生理盐水冲管。最后，在静脉开始造影后，即可扫描，观察注入造影剂后120 s时的超声图像，时间-强度曲线根据工作站对超声造影灌注情况进行绘制，对经腹超声造影参数进行分析，包括基础强度、峰值强度、达峰时间、上升时间。

3 观察指标 ①比较两组经腹超声造影相关参数，包括基础强度、峰值强度、达峰时间、上升时间等。②以病理学结果为金标准，绘制受试者工作曲线(ROC)分析经腹超声造影相关参数鉴别良恶性子宫内膜病变的诊断效能。③比较两组微血管密度(MVD)：所有标本应用10%甲醛固定，并进行石蜡包埋，连续切片。应用免疫组化法染色，切片经梯度酒精水化、抗原修复、磷酸盐缓冲液冲洗、加入生物学一抗、孵育12 h、加入山羊血清、生物学二抗、显色、苏木精复染、中性树胶封片后完成免疫组化染色。MVD应用Weider血管计数法[6]：在100倍低倍镜下选择3个区域，选择病变密集部位再在400倍高倍镜下选取3个视野进行计数，记录染成棕色的血管数目，测量至少3次，取其均值。④使用Pearson线性相关分析基础强度、峰值强度、达峰时间、上升时间与MVD的相关性。

结 果

1 两组经腹超声造影相关参数比较 两组基础强度比较差异无统计学意义(P>0.05)。恶性组峰值强度高于良性组，达峰时间、上升时间均短于良性组(P<0.05)。见表1。

表1 两组经腹超声造影相关参数比较

2 经腹超声造影相关参数鉴别良恶性子宫内膜病变的ROC曲线 由ROC曲线可知，经腹超声造影相关参数以峰值强度鉴别良恶性子宫内膜病变的价值最大，其ROC曲线下面积为0.841，灵敏度、特异度分别为0.688、0.926。达峰时间、上升时间鉴别良恶性子宫内膜病变的价值相对较低，达峰时间的AUC、灵敏度、特异度分别为0.837、0.630、0.738，上升时间的AUC、灵敏度、特异度分别为0.802、0.685、0.906。见图1、表2。

图1 经腹超声造影相关参数鉴别良恶性子宫内膜病变的ROC曲线

表2 经腹超声造影相关参数鉴别良恶性子宫内膜病变的诊断效能

3 两组MVD比较 恶性组MVD为(38.62±12.14)个/HP，显著高于良性组(22.63±6.95)个/HP(t=7.780，P<0.001)。

4 经腹超声造影相关参数与MVD的关系 Pearson线性相关分析结果显示，峰值强度与MVD呈正相关(r=0.455，P=0.000)；达峰时间与MVD呈负相关(r=-0.415，P=0.000)；上升时间与MVD呈负相关(r=-0.340，P=0.001)。

讨 论

子宫内膜癌、子宫内膜增生等恶性病变与黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等良性病变是子宫内膜病变常见的疾病类型[7-8]。临床治疗子宫内膜恶性病变和良性病变的方法不同，恶性病变通常依据病理类型及分期进行不同范围的手术治疗，良性病变常采用小手术或药物治疗。因此，在子宫内膜病变早期，采用安全、有效的方法鉴别病变良恶性有利于临床后续治疗。现阶段超声检查广泛应用于临床子宫内膜病变的诊断，但良恶性病灶会出现重叠现象，特异度不高[9]。经腹超声造影具有无创、操作简便等优点，可以动态显示病灶微血管灌注情况，准确反映病灶血管情况，更好的分辨不同病灶，提高诊断价值[10-11]。

本研究对86例子宫内膜病变患者的经腹超声造影及病理学检查资料进行回顾性分析，经腹超声造影借助造影剂的变化更加直观地反映患者子宫内膜微循环变化，有利于判断病变部位、类型及范围。时间-强度曲线通过造影剂在不同组织分布的时间不同，反映肿瘤血管分布情况及数量[12]。超声造影通过连续统计时间-强度曲线对整个灌注过程进行比较，基础强度、峰值强度、达峰时间、上升时间是超声造影常用的观察指标，其中基础强度、峰值强度常用于评价灌注强度，达峰时间、上升时间可以反映造影剂的灌注速度。本研究中恶性组峰值强度高于良性组，达峰时间、上升时间均短于良性组，表明子宫内膜恶性病变组织血流灌注常表现为快进快出，这可能是因为，相比于良性病变，恶性病变具有丰富的血供和微循环，病变区域的癌细胞会是正常血管发生畸变或损坏，显著提升内血管流量，增强峰值强度、缩短达峰时间。此外，恶性病灶的生长速度较快、代谢率较高，对新生血管生成的依耐性较高，有利于血管快速形成、数量增加，使血管排列复杂、分布广泛，新形成的血管管壁较为薄弱，有利于造影剂迅速进入病灶和消退，使造影结果表现为快进快出。临床常使用ROC曲线评价诊断效能，本研究对比了不同超声造影参数鉴别子宫内膜良恶性病变的诊断效能，结果显示，峰值强度的AUC高达0.841，具有较高的诊断价值，达峰时间、上升时间的AUC均低于峰值强度，表明达峰时间、上升时间鉴别子宫内膜良恶性病变的诊断价值低于峰值强度。因此，经腹超声造影的峰值强度、达峰时间、上升时间是临床鉴别子宫内膜良恶性病变的重要指标。

MVD对肿瘤的发生、进展及转移过程有重要的影响，是临床诊断肿瘤血管生成的指标[13]。在发育过程中，部分细胞受肿瘤过度增殖的影响会出现供氧不足，大量分泌血管生成因子，最终促进血管生成[14-15]。本研究中恶性组MVD显著高于良性组，提示子宫内膜病变程度和MVD紧密相关，这是因为病灶在肿瘤发育过程中的血流量增加，使MVD升高。本研究对峰值强度、达峰时间、上升时间与MVD间的关系进行线性相关分析，结果显示，峰值强度与MVD呈正相关，达峰时间上、升时间与MVD呈负相关。恶性肿瘤中的新生血管数量多于良性肿瘤，导致造影剂进入肿瘤内的可能性升高，最终出现较高的峰值强度。此外，恶性肿瘤中丰富的新生血管也有利于造影剂较早进入，缩短达峰时间、上升时间。

综上所述，经腹超声造影鉴别子宫内膜良恶性病变的诊断价值较高，峰值强度、达峰时间、上升时间与微血管密度有相关性，可以为临床评价微血管密度提供依据。