浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤3例并文献复习

杨超，杨育妮，谢娱新，王靖莹，陈晓旭，姜婷，路英丽

浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤（superficial cervical vaginal myofibroblastoma，SCVM）是一种起源于女性宫颈和阴道黏膜下浅表基质的良性间叶性肿瘤。本文回顾性分析就诊于吉林大学第二医院（我院）的3例SCVM患者的临床表现、病理学、免疫表型特征、预后等，并复习相关文献，探讨其鉴别诊断，以期提高对SCVM的认识。

1 病例报告

病例1 患者 女，66岁，因自觉下腹部隐痛半年，阴道肿物脱出18 d，于2016年11月3日就诊。妇科检查示：外阴萎缩，阴道口可见一大小约1.0 cm×1.5 cm×3.0 cm肿物脱出，表面光滑，可还纳。阴道通畅，黏膜皱襞萎缩消失，宫颈萎缩，可触及还纳后肿物，大小约2.0 cm×2.0 cm×3.0 cm，质中，有蒂与宫颈相连。妇科超声（2016年11月3日吉林大学第一医院）：子宫前位，萎缩，宫腔线清，子宫内膜厚0.2 cm，宫壁回声不均匀，肌层可见少量点状强回声，近宫颈处见2.9 cm×1.8 cm低回声结节，后壁见1.9 cm×1.5 cm低回声结节；双卵巢未显示；双附件区未扪及明显包块。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：未见异常血流信号。影像学诊断：子宫黏膜下肌瘤？请结合临床。于2016年11月7日行经阴道宫颈肿物切除术。术后病理回报：（宫颈）考虑为浅表肌纤维母细胞瘤。术后24 h取出阴道纱布。停止留置导尿后，患者已自行排尿，无排尿困难。2016年11月10日患者出院，术后恢复良好，未进行其他治疗。随访患者至2019年11月（共3年），尚未见复发和转移。

病例2 患者 女，43岁，因检查发现宫颈病变20 d，于2015年4月29日就诊。妇科检查示：宫颈前唇11点处可见4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm包块，呈囊实性。2015年4月2日于外院行宫颈活检，病理回报：慢性宫颈炎，部分鳞状上皮轻度不典型增生伴空泡变形。遂于麻醉下行宫颈冷刀锥切术，术中快速病理结果回报：（宫颈）间叶来源肿瘤，良性可能性大，待石蜡切片进一步分析；（宫颈）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）/宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ。向患者及家属交待病情后，于2015年4月30日行经腹全子宫及双附件切除术。术后病理回报：（宫颈）二次送检未见鳞状上皮内病变，子宫多发性平滑肌瘤，增生型子宫内膜；（双侧输卵管）慢性炎症；（双侧卵巢）内见白体，一侧卵巢见黄体出血；（宫颈）免疫组织化学染色支持浅表宫颈肌纤维母细胞瘤，LSIL/CINⅡ。术后24 h取出阴道纱布。停止留置导尿后，患者已自行排尿，无排尿困难。2015年5月6日患者出院，术后恢复良好，未进行其他治疗。随访患者至2019年10月（共53个月），尚未见复发和转移。

病例3 患者 女，63岁，因发现阴道壁肿物20 d，于2015年10月19日就诊。妇科检查示：于阴道后壁左侧外1/2部位可见一球形肿物，大小约4 cm×3 cm×3 cm，实性，无明显压痛，阴道前壁近尿道口部位局部隆起大小约3 cm×2 cm×2 cm，质硬无明显压痛。于2015年10月20日行阴道壁肿物切除术。术后病理回报：（阴道前壁、后壁）考虑为SCVM，其中宫颈前壁内见有少量萎缩的腺体，有输卵管子宫内膜样化生。术后24 h取出阴道纱布。停止留置导尿后，患者已自行排尿，无排尿困难。2015年10月23日患者出院，术后恢复良好，未进行其他治疗。随访患者至2019年10月（共4年），未见复发和转移。

2 病理检查

2.1 巨检 3例标本均为类圆形肿物，直径1～4 cm，境界清楚，切开切面为灰红色或灰白色，胶冻状，质韧或稍软。

2.2 镜检 肿瘤组织位于黏膜下，呈卵圆形，边界清晰，但无包膜。它们的特征在于细胞的异质性和不同的生长方式。位于浅表或周边区域内的瘤细胞成分相对稀疏，位于中心区域内的瘤细胞相对密集。高倍镜下，肿瘤细胞由形态均匀、淡嗜伊红染色的梭形细胞和星状细胞组成，细胞核呈圆形或梭形，有的核呈波浪形。它们以各种结构排列，最常见的为松散的短束状或星形状、网格状生长模式，但纺锤状细胞的组织大多排列紊乱。少量具有类似于周围单核梭形细胞核特征的多核细胞，异型性并不明显。肿瘤内含散在分布的薄壁血管，间质内可见丰富的肥大细胞，并见少量散在的慢性炎细胞浸润。

2.3 免疫组织化学检查 波形蛋白（Vimentin）（+）、结蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、CD31（-）、CD34（-）、CD68（-）、S-100（-）、Ki-67（阳性率 1%）、D2-40（-）、雌激素受体（ER）（+）、孕激素受体（PR）（+）。

3 讨论

在女性下生殖道中存在多种间充质病变。这些间质病变大体可分为2组：第1组包括范围广泛的异质性病变，常在该区域发生，但也出现在其他解剖部位，例如纤维上皮基质息肉、浅表血管黏液瘤和平滑肌瘤；第2组包括几个特征鲜明的肿瘤，明显倾向于发生在女性下生殖道，如侵袭性血管黏液瘤、血管平滑肌纤维母细胞瘤和细胞性血管纤维瘤。这些肿瘤也可以称为相对部位特异性的肿瘤。Laskin等[1]曾描述了14例良性间质肿瘤，其具有特异的临床病理和免疫组织化学特征，并将这种病变命名为SCVM。该术语结合了肿瘤的发生部位（子宫颈和阴道）、浅表位置以及表明肌成纤维细胞分化的免疫特征。

3.1 病因 SCVM的病因尚不明确。但是，约1/4的SCVM患者有他莫昔芬或激素替代疗法的病史，这表明激素可能在肿瘤的发展中起作用。据推测，女性生殖道下部的上皮下间充质细胞通常表现为ER和PR阳性，而这些间充质细胞往往是发生在该部位的特异性间充质肿瘤的起源。但本研究报道的3例患者均未服用他莫昔芬或激素类药物。

3.2 临床特征 SCVM患者年龄范围为23～80岁，中位年龄为55岁[2]，好发于围绝经期或绝经后妇女，少数见于年轻女性。好发部位为阴道，少数病例发生于宫颈[1，3]，偶尔可见于外阴[4]，因此 Ganesan 等[4]建议使用“女性下生殖道浅表肌纤维母细胞瘤”来命名这类肿瘤。临床上，最常见的表现是无症状的息肉样结节或肿块，术前最常诊断为囊肿或息肉。大多数病例表现为孤立性单个肿块，而5例患者有两个分离的病灶。少数病例表现为阴道不规则流血或流液、无痛性肿块从阴道脱出。部分患者（19例）术前接受过他莫昔芬或激素替代治疗。本文报道的3例患者中位年龄为63岁，以绝经后肿块从阴道脱出或发现阴道肿物为主要表现，术前诊断为阴道或宫颈肿物、囊肿。国内外文献病例报道临床资料总结见表1。

3.3 病理及免疫组织化学检查 临床确诊主要是通过术后病理及免疫组织化学检查。从组织学上讲，SCVM的特征是其上皮下及在黏膜下到胶原基质中以不同的生长方式排列的均匀的纺锤状和星状细胞。SCVM中的肿瘤细胞均弥漫性强阳性表达Vimentin（46/46），绝大多数病例中等或强阳性表达ER（50/52）、PR（41/43）、Desmin（51/56）、CD34（45/56），2例位于外阴的病例不表达ER，因其可能起源于激素受体阴性的间质细胞[16]。部分病例散在或弱阳性表达 α-SMA（18/65）、CD99（6/7）、Bal-2（6/7），瘤细胞不表达S-100、上皮膜抗原（EMA）、细胞角蛋白（CK）、CD117、CD31、HMB45及高分子量钙调结合蛋白（h-caldesmon）。国内外文献报道SCVM的免疫组织化学标记特点见表2。

表1 国内外SCVM文献汇总

表2 国内外文献中SCVM的免疫组织化学标记结果

3.4 鉴别诊断 由于一些组织学和免疫组织化学的重叠特征，SCVM可与女性下生殖道的其他间充质病变相混淆。故临床上诊断较为困难，应注意与以下疾病相鉴别。①纤维上皮性息肉（FSP）：SCVM与FSP一样，通常表现为息肉状外观。主要的区别在于SCVM的生长方式为具有明显边缘的扩张性结节，通常存在交替的细胞性区域和朝向病变中心的较大血管性区域。而FSP通常没有Grenz区，病变通常延伸到真皮-表皮连接处，多核巨细胞较多见[16]。两种病变的免疫组织化学特征相似，所以免疫组织化学在区分中没有任何价值。②孤立性纤维性肿瘤（SFT）：SFT常出现细胞交替和基质胶原蛋白交替出现的区域。与SCVM相比，SFT对CD34阳性率更高，对Desmin阴性率更高，据现有文献所知，SFT从未描述过Desmin阳性[17-18]。③血管肌纤维母细胞瘤（AMF）：AMF的细胞通常具有上皮样或浆细胞样的外观，多核细胞较多见，并且细胞倾向于在血管周围生长。AMF的特征还在于高细胞和低细胞区域交替出现。与SCVM不同，AMF包含大量的中小型血管。此外，SCVM对于α-SMA通常是阴性的。相反，AMF对于SMA通常是阳性的。④富于细胞性血管纤维瘤（CA）：CA是另一种特定部位的间充质肿瘤。CA多见于外阴和腹股沟区，瘤内含有众多的中小型厚壁血管，周围常见残留的脂肪组织。Desmin染色一般呈阴性。

3.5 治疗及预后 SCVM的治疗以单纯切除病灶为主，本研究3例患者中2例行单纯肿物切除术，1例患者及家属考虑CINⅡ级，且为围绝经期女性，强烈要求行全子宫及双侧附件切除术，临床上需综合考虑，尊重患者治疗方案选择。但SCVM是一种良性病变，局部复发的可能性很小，故不能将全子宫切除作为其常规术式。应具体结合患者年龄、有无生育要求、临床表现以及有无其他并发疾病等情况，为患者制定个体化的治疗方案。本研究3例患者均随访超过2年，未见复发。