绝经后无症状子宫内膜增厚女性的临床评估

师赞，薛雪，石盼盼，贺永艳，王晓林，吕淑兰

绝经后子宫内膜厚度通常为2～3 mm，当≥5 mm时为子宫内膜增厚，尤其当伴有不规则阴道出血等症状时，往往是子宫内膜癌的典型临床表现，应积极进行相关检查明确有无子宫内膜恶性病变。但对于绝经后无症状子宫内膜增厚妇女，若按该标准进行处理，极易导致过度诊治，因此本文针对这类人群进行医疗干预的子宫内膜厚度阈值及评估进行综述。

1 绝经后子宫内膜的评估方法

1.1 经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVUS）TVUS是评估子宫内膜的首选工具，操作简便，可初步判断内膜状况。对于绝经后无症状女性，TVUS的诊断效能不佳，无证据支持其对于该人群的必要性[1]。一项研究纳入2 358例绝经后无症状女性，276例子宫内膜≥4 mm，阳性率为11.7%，其中仅8例（2.9%）确诊子宫内膜癌[2]。一篇纳入32项研究共11 100例绝经后无症状女性的Meta分析结果显示，TVUS对子宫内膜癌和癌前病变的阳性预测值（PPV）为 0～20%，阴性预测值（NPV）为 98%～100%[1]。TVUS对绝经后无症状女性的阴性预测价值较高，但由于该人群患子宫内膜癌和不典型增生的绝对风险极低，导致TVUS的阴性预测价值意义有限。

子宫内膜息肉是绝经后无症状子宫内膜增厚最常见的病理类型，TVUS对息肉的诊断效能差。单用TVUS诊断子宫内膜息肉与宫腔镜（hysteroscope，HS）诊断的一致率低于35%[3]。绝经后伴有临床症状是子宫内膜息肉恶变的危险因素，一项研究对1 011例有子宫内膜息肉女性进行评估，绝经后伴阴道出血者非典型增生和癌变发生率为3.8%，绝经后无症状者为1.9%[4]。

目前尚无有力证据支持绝经后无症状人群进行TVUS可降低子宫内膜癌的死亡率，并不建议TVUS应用于该人群的子宫内膜癌筛查[5]。

1.2 宫腔声学造影（sonohysterography） 宫腔声学造影是指利用超声引导，经子宫颈注入造影剂进行宫腔检查。临床常用生理盐水介导宫腔声学造影（saline infusion sonohysterography，SIS），其在 TVUS的基础上勾勒出宫腔结构及病灶轮廓，更清晰地反映宫腔状态。SIS操作简单，其争议在于增加恶性肿瘤扩散的风险。

SIS相较于TVUS在内膜病变的诊断上更有优势。2016年Jokubkiene等[6]开展了将SIS应用于评估TVUS提示子宫内膜增厚的绝经后无症状女性的临床研究，采用TVUS初筛绝经后无症状女性510例，其中62例提示子宫内膜增厚（＞5 mm），49例进行SIS，32%（16/49）未检出病灶，提示SIS能够明显降低TVUS的假阳性率。

1.3 子宫内膜组织病理学 组织病理是子宫内膜病变诊断的金标准。目前，子宫内膜取样最常见的临床指征是异常子宫出血，但异常子宫出血有多种原因，其中明确有无子宫内膜恶性病变尤为重要[7]。针对绝经后无症状子宫内膜增厚女性进行组织学取样的方法包括盲法内膜取样 [如分段诊刮术（dilatation and curettage，D&C）、子宫内膜活检（endometrial biopsy，EB）]和可视下内膜组织取样（如 HS等）。

D&C这一有创操作因带给患者的疼痛不易被接受，由于术前难以了解宫腔形态、内膜病变范围及程度，更无法进行病变的定位，漏诊率高，对于子宫内膜病变的诊断价值有限。绝经后女性激素水平下降，子宫萎缩，肌层菲薄，操作中稍不谨慎即可能发生子宫穿孔甚至腹腔内脏器穿孔，造成严重的并发症。与D&C相比，EB具有微创、简便、疼痛轻微、子宫穿孔发生率较低等优势，有取代D&C的趋势，但EB无法检测到息肉、肌瘤等情况[8]，且对局灶性病变的诊断有局限性。EB以Pipelle取样器的应用最为广泛。有研究表明，Pipelle的标本满意度为73.9%～100%，诊断子宫内膜病变的病理学准确性为62.0%～96.9%[9]。

HS可确定病灶位置、范围，直视下定位取样，使HS的准确性明显高于盲法取样。HS诊断子宫内膜病变的诊断效能和准确性均较高。一项研究纳入295例子宫内膜厚度＞5 mm的绝经后无症状女性，HS对正常子宫内膜的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为100%、98.6%、95.2%、100%；对子宫内膜癌的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为100%、99%、75%、100%[10]。HS与组织病理学具有高度一致性，可以准确诊断良性病变，并对可疑病变进行活检，对于绝经后无症状子宫内膜增厚是有效的检查方法[11]。作为有创手术，HS并发症多发生于宫颈扩张或腔镜进入宫腔时，子宫穿孔、肠损伤等严重并发症在绝经后无症状子宫内膜增厚人群的发生率约为0.95%～13.6%，与诊断子宫内膜恶变相当，术前须评估收益风险比[6]。

1.4 子宫内膜细胞学检查（endometrial cytology test，ECT） ECT是一种新型的子宫内膜病理学检查方法，取材极微创，使用采集器收集宫腔内脱落细胞，结合液基薄层制片技术，最终进行细胞病理诊断。ECT易于操作、出血量少、几乎无痛[12]。日本已将ECT用于绝经后子宫内膜癌筛查写入《健康保健法》，其可早期发现子宫内膜癌并有效延长生存期[13]。我国学者杨曦等[14]的研究也支持将ECT应用于绝经后无症状子宫内膜增厚女性。目前国内外的子宫内膜细胞采集主要依靠吸引细胞病理学和刷细胞病理学两类方法。吸引细胞病理学以负压吸引术为代表，如Vabra吸引管，与Pipelle取样器相比，其费用更高、疼痛感更强烈、标本满意度稍差[11]。刷细胞病理学以Tao Brush和净优SAP-1子宫内膜细胞采集器为代表。Tao Brush使用时不适感较轻微，无需麻醉，可在门诊进行，接受度高。Del Priore等[15]研究表明，与最终的病理学诊断相比，Tao Brush的敏感度为95.5%，Pipelle的敏感度为86%。Tao Brush是最有前景的内膜取样装置，但其成本高，取样失败的风险也较高（未生育女性为20%，已生育女性为8%）[11]。有研究认为，SAP-1子宫内膜细胞采集器是子宫内膜病变筛查的可靠方法，但缺乏足够的临床试验支持其可行性[11]。2020年美国Yuan等[16]的一项回顾性研究中，有63名40岁以下女性通过宫颈巴氏涂片发现非典型子宫内膜细胞，其中52名女性进行EB，最终发现5例非典型增生、4例子宫内膜样腺癌。

ECT可作为绝经后无症状子宫内膜增厚人群组织病理学诊断的初筛，减少组织取样的痛苦和风险，但大规模开展ECT仍需数据的支持。目前ECT的多数研究来自国外，我国制片、读片等程序仍未完全成熟，但这无疑提供了一个更好的筛查思路。

2 绝经后无症状子宫内膜增厚女性的子宫内膜病理类型

一篇纳入32项研究的Meta分析显示，11 100名绝经后无症状女性的平均内膜厚度为2.9 mm，子宫内膜癌的发生率为0.62%，子宫内膜不典型增生的发生率为0.59%[1]。绝经后无症状子宫内膜增厚女性的子宫内膜病理诊断多为良性病变，以子宫内膜息肉最为常见，相关研究见表1。

表1 绝经后无症状子宫内膜增厚女性的子宫内膜病理分类

3 绝经后无症状子宫内膜增厚的病理内膜厚度阈值

对绝经后无症状子宫内膜增厚女性进行临床干预的子宫内膜厚度阈值并不统一，现有研究报道的范围为4～15 mm。有研究报道绝经后无症状女性内膜厚度为15 mm时与有症状子宫内膜为4 mm的内膜恶变风险相当[24]。Franconeri等[25]的研究表明绝经后无症状女性进行计算机断层扫描时，子宫内膜厚度≥8 mm是子宫内膜癌的预测指标。Li等[26]的研究认为内膜厚度为12 mm时具有最佳的子宫内膜恶性病变预测能力。Hefler等[27]包含900例的前瞻性研究建议将内膜厚度阈值确定为10～12 mm，以区分“正常组织”和“病变组织”。Louie等[28]研究认为内膜厚度≥14 mm时子宫内膜不典型增生风险增加，≥15 mm时子宫内膜癌风险增加。当低于此阈值时，子宫内膜恶变风险无统计学意义。尽管子宫内膜厚度＜15 mm时子宫内膜恶变的总体风险较低，在11～15 mm之间仍可观察到随厚度增加内膜恶变风险逐渐增加，见表2。

表2 绝经后无症状子宫内膜增厚人群内膜厚度与子宫内膜恶变风险[28]

4 结语

随着人们健康意识的增强和超声技术的改进，越来越多的绝经后无症状子宫内膜增厚女性被发现，但如何评估风险减少过度诊断和治疗以及合适的子宫内膜厚度的阈值等问题仍然存在很大争议。TVUS是经典的子宫内膜评估方式，但是随着检查手段的发展，越来越多的新型检查方法能够有效弥补它的不足。对于绝经后无症状子宫内膜增厚女性，TVUS所测的内膜厚度与子宫内膜恶性病变相关的证据不足，内膜厚度也并不能作为进一步侵入性子宫内膜病理检查的依据。而SIS能够更加清晰的显示子宫内膜的状态，很好地弥补了TVUS的不足，但相对于TVUS，其临床应用的风险仍稍有增加。对于绝经后无症状女性，TVUS发现宫腔内异常病变时才考虑进一步行SIS，能有效减少有创检查，同时可节省医疗资源。子宫内膜组织病理学检查是子宫内膜病变诊断的金标准，但是作为低危人群的筛查手段，其增加患者的痛苦且浪费医疗资源，相较之下ECT因便捷、经济、快速等优点，似乎是更有前景的筛查子宫内膜病变的病理诊断方法。

现有研究表明，子宫内膜厚度≥14～15 mm时才需要进一步进行子宫内膜病理学检查，然而已明确的是内膜厚度≥11 mm时子宫内膜癌及癌前病变的风险即增加，因此强调当子宫内膜厚度在11～14 mm之间时，临床医生在进行医疗决策时应参考患者的个人意愿，患者应在了解风险及收益之后，自行决定是否接受子宫内膜病理学检查。