星状神经节阻滞对全身麻醉下高血压胆囊切除术患者的应激反应、术后认知功能影响

黄 培，郑卫国，沈迎雁

(浙江衢化医院 麻醉科，浙江 衢州 324000)

胆囊炎为老年人群常见疾病之一，高血压为老年急性胆囊炎常见并发症之一。围手术期高血压可增加手术过程中的出血量，诱发各种心脑血管事件，增加术后认知功能障碍的发生，使高血压患者的手术风险增加[1]。星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)可调节高血压患者过度兴奋的心交感活性，改善失衡的自主神经、内分泌、免疫功能，提高心室纤颤阈值，减少围手术期应激相关心血管不良事件的发生[2]。但SGB对存在高血压的腹腔镜胆囊切除术患者术后认知功能、应激反应的影响相关报道尚不多见，本研究对此进行探讨，拟为SGB在高血压患者围手术期的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年12月衢化医院收治的患有原发性高血压拟择期行腹腔镜胆囊切除术患者300例，高血压分级为Ⅱ～Ⅲ级、术前意识和认知功能正常、对研究知情同意，排除术前存在应激反应或应激障碍、谵妄或认知损害、SGB禁忌、长期酗酒服药史、严重的听力/视力障碍及术中出血量大于600 mL、手术时间3 h以上、SGB失败者。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组各150例，均采用全麻下腹腔镜胆囊切除术治疗，对照组除入、离手术室不接受SGB外，其余处理同观察组。对照组男85例、女65例，年龄60～82岁、平均(72.15±6.24)岁，体质量40～80 kg、平均(60.53±5.45)kg，ASA分级：Ⅰ级46例、Ⅱ级90例、Ⅲ级14例。观察组男90例、女60例，年龄60～85岁、平均(72.58±6.35)岁，体质量40～82 kg、平均(61.17±5.63)kg，ASA分级：Ⅰ级42例、Ⅱ级92例、Ⅲ级16例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经衢化医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用七氟烷-丙泊酚-芬太尼静吸复合全身麻醉。患者进入手术室后进行心电监测，BIS监测全身麻醉深度。在插气腹针前静推阿托品(天方药业有限公司，国药准字H41020291)0.2 mg，气腹后或术中出现心动过缓，再追加0.2 mg。麻醉诱导气管插管即刻采用利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071)，手术结束前10 min，给予芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)0.05～0.10 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)2 mg/kg术后镇痛。观察组全麻同时行右侧SGB：取患者仰卧位，常规消毒、铺巾，以线阵探头，频率10 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°～45°，穿刺针由超声探头外侧进针，与颈部矢状面成45°～75°，避开颈静脉及邻近血管、神经，超声监测下针尖至颈动脉下方与横突间，穿刺深度3 cm～3.5 cm，调整注药针头使药液均匀扩散于横突与颈动脉之间，30 s内注射1%利多卡因，容量为8 mL，完成操作。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、苏醒时间、麻醉后监测治疗室时间等手术情况。

1.3.2 血流动力学指标 分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始1 h(T1)、手术结束(T2)、术后24 h(T3)，监测2组平均动脉压(MAP)、心率(HR)等血流动力学指标。

1.3.3 应激反应 分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始0.5 h(T1)、手术结束(T2)、术后24 h(T3)取患者外周静脉血2 mL，ELISA法检测皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)水平。

1.3.4 认知功能 分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d，采用MMSE法评价患者的认知功能，包括：时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力、语言记忆复述、图形描画能力等，总分0～30分。同一患者MMSE评分低于术前2分以上者，认为发生术后认知功能障碍(POCD)。

1.4 统计学分析 统计学软件为SAS9.3，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料多组间采用F分析，2组间比较采用独立样本的t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 手术情况及认知功能 2组患者手术时间、术中出血量、麻醉苏醒时间、麻醉后监测治疗室时间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1 d、3 d、7 d的 POCD发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后2组患者POCD发生率比较[n(%)]

2.2 血流动力学指标 T1、T2、T3点比较，观察组HR、MAP低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。重复测量的方差分析结果显示，不同时间点2组间的HR、MAP差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者血流动力学指标方差分析结果

2.3 术后应激反应 T1、T2、T3时间点，观察组Cor水平低于对照组；T1、T2时间点CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。重复测量的方差分析结果显示，不同时间点Cor、CRP水平比较，差异有统计学意义(P>0.05)；2组各时间点IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后应激反应方差分析结果

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术围手术期的应激反应可使机体代谢、免疫、血流动力学指标出现一系列改变[3]，过强的应激反应可改变机体稳态，增加围手术期并发症发生率、病死率[4]。SGB技术不仅对星状神经节支配范围内的疾病有效，还可降低血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平，调节淋巴细胞分布，发挥治疗其他植物神经、内分泌、免疫系统疾病的作用。本研究中，观察组手术开始0.5h、手术结束、术后24h，Cor水平低于对照组，手术开始0.5h、手术结束CRP水平低于对照组。2组各时间点IL-6水平差异无统计学意义。由于Cor为肾上腺产生的提示应激反应的激素，在免疫细胞、炎症、血管、血压等多方面均具有重要功能[5]。应激状态下，Cor可维持血压稳定，控制过度炎症反应。CRP为临床常用的急性时相反应蛋白，在急性创伤、感染时血中浓度可急剧升高。观察组Cor、CRP水平基本维持在术前水平，而对照组Cor、CRP水平均明显升高，说明SGB可减少高血压患者的应激反应程度。

由于腹腔镜胆囊切除术患者受年龄、高血压、糖尿病等影响，术后易出现POCD。尤其是年龄60岁以上的老年患者，术后1周POCD发生率为25.8%左右[6]，与本研究的数据类似。MMSE量表为临床常用的评价认知功能的量表，本研究结果发现，随着术后时间的延长，POCD的发生率也逐渐下降，同时间点比较，观察组POCD的发生率均低于对照组。说明随时间延长，脑功能逐渐恢复，观察组的恢复效果更好。

综上所述，星状神经节阻滞可降低全身麻醉下高血压胆囊切除术患者应激反应，改善血流动力学指标，降低术后认知功能发生率。