传统睾丸下降固定术与腹腔镜手术在高位隐睾患儿中的应用效果比较

胡蒸蒸，詹汉柽

(永康市妇幼保健院 小儿外科，浙江 永康 321300)

隐睾(cryptorchidism)指的是睾丸未下降至阴囊的临床现象，包括：睾丸下降不全、睾丸异位等[1]。患儿出生后睾丸可继续下降，但1岁以后睾丸继续下降的几率显著减少[2]。高位隐睾指查体未扪及睾丸的隐睾，即睾丸位于腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方[3]，占隐睾患儿的20%。随着年龄的增加，隐睾病理改变逐渐加重，不仅可对患儿生育功能造成严重影响，甚至可发生恶变而危及患儿生命[4]，临床多主张行手术治疗，常用睾丸下降固定术、腹腔镜手术、自体睾丸移植术等[5]。腹腔镜手术因对患者创伤小而备受临床医师及患者推崇。本研究以高位隐睾患儿为研究对象，观察腹腔镜手术与传统睾丸下降固定术的手术情况及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取永康市妇幼保健院小儿外科2016年1月—2019年6月收治的高位隐睾患儿98例，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各49例，分别接受传统睾丸下降固定术治疗和腹腔镜手术治疗。对照组年龄1～13岁，平均(7.52±0.84)岁；睾丸位置：内环口30例，腹腔内19例。观察组年龄1～14岁，平均(7.68±0.92)岁，睾丸位置：内环口31例，腹腔内18例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。根据睾丸位置分为内环口亚组、腹腔内亚组，根据年龄大小分为：1～2岁亚组，>2～5岁亚组，>5岁亚组。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 选取标准 纳入标准：①符合小儿高位隐睾临床诊断标准；②年龄14岁及以下；③睾丸位置位于腹股沟内环口及以上，体表腹股沟区无法触及；④自愿参与研究，并签署知情同意书。

排除标准：①非手术治疗者；②存在鞘膜积液、疝者；③睾丸萎缩、睾丸缺如的患者；④确诊或怀疑为无睾症者。⑤年龄6个月以下，有可能睾丸自行下降者。

1.3 手术治疗

1.3.1 传统睾丸下降固定术 对照组患儿全身静吸复合麻醉下，取仰卧位，常规消毒、铺巾，做患侧腹股沟区长4 cm斜切口/横切口，逐层切开找到睾丸。分离精索、输精管，充分游离精索、输精管，切开同侧阴囊皮肤，理顺输精管、精索解剖位置，自皮下将睾丸牵引至阴囊皮下，与肉膜固定三针。无法找到睾丸者，做外上斜行延长切口，探查至腹腔，找到睾丸行下降固定，以可吸收线缝合腹股沟区伤口各层。

1.3.2 腹腔镜手术 观察组全身静吸复合麻醉下，患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾。做脐部长1 cm皮肤切口，钝性分离入腹腔。直视下置入12 mm Trocar，以二氧化碳建立气腹，气腹压维持在8～10 mmHg左右。以腹腔镜仔细探查腹腔后，在腹腔镜引导下，于左、右侧中腹处各置入直径5 mm Trocar一支。以分离钳在腹腔内离断睾丸引带，切开精索血管及输精管表面的腹膜，充分游离精索血管、输精管，使睾丸无张力到达阴囊底部。于阴囊中缝外侧做横行皮肤小切口，以蚊式血管钳在皮下与肉膜间行潜行分离，形成容纳睾丸的小室。再从阴囊皮肤、肉膜进入腹腔，确认睾丸无扭转的前提下，将睾丸拖出阴囊外。缝合精索筋膜与阴囊肉膜，以可吸收线缝合阴囊切口。拔出Trocar，以可吸收线缝合腹膜，固定切口。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果 参考Horasanli的疗效标准判断，优：睾丸位于阴囊中部及下部，睾丸无萎缩，血运充足；良：睾丸位于阴囊上部，睾丸无萎缩，血运充足；差：睾丸未降至阴囊或睾丸萎缩，睾丸血运不佳。以优、良例数占总例数的百分比计算优良率。

1.4.2 手术情况 观察并记录2组手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后排气时间。

1.4.3 睾丸容积 分别于术前、术后6个月，行B超测量患儿双侧睾丸大小，记录睾丸长、宽、厚3个径线，睾丸容积=睾丸长度×宽度×厚度×0.521。

1.4.4 免疫功能 分别于术前、术后1 d、术后4 d取清晨静脉血3 mL，以放射免疫分析法检测TNF-α、IL-6含量。试剂盒购自深圳晶美公司。分离外周血单个核细胞，以流式细胞术检测T淋巴细胞亚群CD3、CD4的百分比。

1.5 统计学分析 数据输入SAS9.3统计软件，优良率等计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验。手术时间、术中出血量等计量资料以(均数±标准差)表示，对应时间点处的组间比较采用成组t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组优良率(95.92%)与对照组(91.84%)差异无统计学意义(χ2=0.178，P=0.673)，不同部位隐睾的患儿治疗效果详见表1。

表1 不同部位隐睾的患儿治疗效果比较[n(%)]

2.2 手术情况 观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组间术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 高位隐睾患儿手术情况比较

2.3 患儿睾丸容积变化 术后6个月，2组睾丸容积大于同年龄段手术前，差异有统计学意义(P<0.05)。同年龄段术前、术后6个月，2组间的睾丸容积差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 手术前后患儿睾丸容积变化情况

2.4 手术前后免疫功能指标变化 术前，2组TNF-α、IL-6含量及CD3、CD4细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，2组的 TNF-α、IL-6含量较术前1d显著升高，CD3、CD4细胞比例较术前1d显著下降；术后4 d，2组的TNF-α、IL-6含量较术后1 d显著下降，CD3、CD4细胞比例较术后1 d显著升高；差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后2组的免疫功能指标比较

3 讨论

隐睾为小儿泌尿外科常见病之一，目前临床主张采用手术治疗，以减缓或阻止睾丸退变，改善并恢复患儿生育能力，预防癌变的发生[6]。传统的开放性手术受到患儿身体发育限制，精索、腹股沟管结构不完善，手术时间长，对患儿损伤大，术后切口感染、睾丸回缩等并发症的报道较常见[7]。腹腔镜手术为微创技术的一种，手术切口小，美观效果好，已成为临床首选的治疗方式。本研究中，腹腔镜与传统睾丸下降固定术治疗高位隐睾的优良率差异无统计学意义，说明腹腔镜手术可达到与开腹手术相同的治疗效果。在手术时间、住院时间、术中出血量等手术指标的比较中，腹腔镜组明显短于对照组，说明腹腔镜手术在促进隐睾患儿康复、减少创伤上优势明显。根据隐睾部位不同的亚分组比较中，同组比较内环口部位手术时间、住院时间、术中出血量等手术指标优于腹腔内组。组间比较，观察组内环口亚组上述手术指标优于对照组内环口亚组，观察组腹腔内亚组的结果与内环口亚组类似。这说明隐睾部位对手术指标有明显影响。这可能与内环口部位较腹腔内部位隐睾浅，无须切开内环口腹膜、将睾丸牵入腹腔等处理，操作更简单，对患者损伤更小有关。

腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个切口位于肚脐上，可避免术后腹部遗留长条状疤痕[8]。且随着腹腔镜技术的不断进步，患者剖腹痛苦大大减小，恢复期明显缩短[9]。我们采用腹腔镜手术治疗隐睾患儿过程中，麻醉后对患儿再次进行查体，对阴囊、腹股沟区进行触诊，进一步明确诊断，避免手术探查带来的创伤。由于小儿腹壁较薄，手术操作动作需轻柔，器械选择小儿专用的轻便塑料Trocar，放置Trocar时应避免过度用力，防止损伤肠管。气腹压力应以可满足手术操作空间的前提下，尽量维持较低的气腹压力。术中通过腹腔镜的放大作用，可在直视下观察高位隐睾，患儿精索、输精管、睾丸组织、内环口等，便于选择下一步的手术方案。在手术操作中，游离精索、输精管时，因电刀的电热效应可使血管发生痉挛，或形成血栓，影响睾丸的血供，应尽量避免使用电刀[10]。

有研究显示[11]，睾丸的生精能力、生精细胞功能可通过睾丸容积来推算，而睾丸容积大小主要由睾丸曲细精管的数量及体积决定，约占睾丸总容积的80%。故可根据测量睾丸容积估算睾丸内曲精管的发育状况。由于不同年龄段小儿睾丸发育程度不同，我们根据男性性激素水平及睾丸生殖细胞的发展、变化为基准[12]，选择男性血清睾酮3次浓度高峰期作为年龄分段，来观察相同年龄段内睾丸体积变化情况。本研究中，通过对隐睾患儿术后随访观察，患睾睾丸容积术后6月均较术前有所增加，但组间差异无统计学意义。考虑可能与下述原因有关：2种术式均可牵扯损伤血管、筋膜，使血供中段或减少。术前睾丸的发育已经受到损害，随访时间较短，患睾功能未完全恢复。1～2岁进行手术的患者，术前和术后6个月的睾丸容积有显著差异，而2岁之后的患者，术前及术后睾丸容积的差异减少，提示无论腹腔镜手术或传统开放手术，最佳手术时机为1～2岁。

有报道显示[13]，隐睾手术作为一种创伤应激源，可影响患儿免疫系统功能。而小儿免疫功能的改变与创伤程度、年龄等均存在相关性，手术创伤时机体可出现淋巴细胞、中性粒细胞趋化性减少，自然杀伤细胞减少及迟发性过敏反应减弱等现象。故我们观察了2组血清TNF-α、IL-6及T细胞亚群CD3、CD4的百分比情况，以评估2种术式对患儿免疫功能的改善作用。TNF-α、IL-6为临床常用的反应急性免疫反应的介质，也是组织损伤的早期、敏感标记物，升高程度与手术创伤及伴随损害呈正相关，与后继的并发症、手术时间长短也存在相关性。有研究显示[14]，手术创伤后巨噬细胞合成释放TNF-α急剧增加，血清中可见升高，而本研究中术前、术后未见明显改变。术后1 d，IL-6明显高于术前，术后4 d逐渐恢复至术前水平，各时间点观察组IL-6值均低于对照组，这与Arena等[15]的报道结论一致。对照组术后TNF-α、IL-6处于较高水平，说明腹腔镜手术对小儿术后急性期免疫抑制作用明显低于开放性手术。

小儿免疫系统功能尚未发育完善，足月新生儿外周血中T细胞绝对计数已达成人水平，以CD4细胞数居多，一般在6个月时CD4辅助功能接近正常。T细胞亚群为反映机体免疫调节功能的重要指标之一，多项报道显示[16-18]，开放性手术创伤及腹腔镜术后患者的T淋巴细胞免疫功能均受到影响。在小儿中可表现为T细胞增殖减弱，CD3、CD4含量减少。本研究中观察组手术后患儿CD3、CD4较对照组高，说明腹腔镜术后1 d T细胞增殖明显弱于术前，但术后4 d逐渐恢复至术前水平。对照组术后仍处于较低水平，说明腹腔镜手术对患儿T细胞增殖无明显影响，而开放性手术对T淋巴细胞增殖具有抑制作用。这与Choi等[19]的文献报道结论一致。

综上所述，腹腔镜手术治疗小儿高位隐睾，临床效果与传统睾丸下降固定术相似，但手术时间、住院时间更短，术后急性免疫抑制作用更弱。