磁共振延迟强化在扩张型心肌病诊断和预后评估中的应用价值分析

陈菁华 盛二燕( 通讯作者) 黄健 洪程 汤晓宇 唐亮

（太仓市中医医院放射科 江苏 苏州 215400）

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一组心肌的异质性疾病，特点是在没有异常负荷状态或没有导致心肌收缩力下降的缺血因素存在的前提下，表现为心室扩大和心肌收缩功能的减退[1]。近年来DCM 的发病率有逐年增加的趋势，由于DCM 在临床上缺乏特异性的症状和体征，早期表现多隐匿、不典型，以致早期诊断困难，病情呈进行性加重趋势，晚期容易发生心力衰竭，甚至猝死等心脏不良事件[2]。针对比剂延迟增强磁共振成像（Lated gadolinium enhancement MRI，LGEMRI）目前被认为是无创性检测心肌局灶性纤维化的“金标准”[3]。以往关于LGE-MRI 对DCM 诊断和预后评估的专门研究报道很少，本文目的是探讨LGE-MRI在DCM的诊断和预后评估中的应用价值，旨在减少心脏不良事件的发生率和改善DCM 患者的预后。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

分析2018 年3 月—2019 年12 月期间在本院行心脏MR 检查病例共130 例，筛选条件：（1）经过临床确诊为DCM 的患者；（2）可以电话随访。排除条件：（1）患者不配合，LGE-MRI 图像显示模糊；（2）合并其他心肌病、风心病等其他心脏相关疾病。最后将符合条件的共28 例DCM 患者纳入本研究。其中男22 例，女6 例，平均年龄65±12 岁，本研究经院伦理委员会审核批准，并经患者知情同意。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Avanto 1.5T MR 扫描仪检查，患者采取仰卧位，先用黑血和白血技术进行形态学检查，再用稳态自由进动（steady-state free precession，SSFP）电影序列进行功能学检查，从而得到两腔心、四腔心和短轴位扫描图像。电影序列参数：TR 61.6ms，TE 1.31ms，层厚8mm，层间距0.25mm，FOV 读数方向320，翻转角52°，经静脉团注对比剂钆双胺规格为15ml，4.305g 以0.2ml/kg 体重为剂量，流速为2ml/s，10 ～15min 后开始LGE 扫描，LGE 扫描参数：TR 956.8ms，TE 1.42ms，层厚8mm，层间距0.2mm，FOV 读数方向320，翻转角45°。

1.3 图像分析

心肌节段划分采用美国心脏协会（AHA）17 节段划分法[4]，根据LGE 结果将患者分为两组，A 组：LGE 阳性组，B 组：LGE 阴性组（图1），观察并记录所有LGE 阳性组心脏强化部位、强化方式以及阳性节段数目，再根据LGE 阳性节段数将B 组进一步分为两个亚组Ba 组（延迟强化阳性节段数＜5）和Bb 组（延迟强化节段数≥5），比较3 组主要不良心血管事件（MACE）发生情况。由两名有经验的放射科诊断医师采用双盲法分析图像，当观点不一致时，请上级医师确诊达成一致意见。

1.4 随访情况

28 例患者均接受电话随访，随访时间平均为1±0.5 年，截止时间是2019 年12 月，随访主要不良心血管事件[5]包括：（1）恶性室性心律失常事件：心源性猝死，持续性室性心动过速和心室颤动等；（2）心力衰竭事件（心力衰竭死亡、心脏移植）。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计数资料采用均数± 标准差（±s）表示，计量资料采用率或者构成比表示，A、Ba、Bb 三组采用单因素方差分析，对三组心血管不良事件发生情况进行两组之间比较，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2. 结果

28 例DCM 患者中，A 组10 例（占35.7%），B 组18 例（其中Ba 组8 例，Bb 组10 例（占64.3%），由17 节段划分法得出18 例LGE 阳性患者共101 个节段，Ba 组18 个（占17.8%），Bb 组83 个（占82.2%），最常累及部位为基底部前间隔壁（11例），其次为基底部下间隔壁（9 例）和中段下侧壁（9 例）。LGE 阳性组中，心肌中层节段性延迟强化（图2）15 例，心肌中层广泛性延迟强化（图3）3 例，伴部分透壁性延迟强化1 例，伴心内膜下延迟强化1例。三组主要不良心血管事件（心力衰竭）发生情况见表1。

表1 三组DCM 患者主要心血管不良事件发生情况[n（%）]

图1 ，男，41 岁，临床确诊为DCM，LGE 未见明显强化；图2，男，55 岁，临床确诊为DCM，左心室室间隔中部心肌中层见条片样延迟强化（箭）；图3，男，76 岁，临床确诊为DCM，LGE 显示广泛心肌中层延迟强化。

3. 讨论

DCM 可导致左心室收缩功能受损、室性或室上性心律失常、进展性心脏衰竭甚至心脏性猝死，预后常常不良，五年病死率高达20%。因此合理准确地评价扩张型心肌病特征，对扩张型心肌病患者具有十分重要的临床意义。

LGE 目前被认为是无创性检测心肌局灶性纤维化的“金标准”。心肌内膜活检技术虽然是诊断心肌纤维化的金标准，但由于其有创且可能出现误差，故限制了其临床应用。LGE 采用钆剂作为对比剂，在注射对比剂约10 ～15 分钟后，对于梗死心肌或纤维化等组织，由于细胞外间隙明显扩张，对比剂滞留其内，从而在T1 加权图像上产生较正常心肌区域明显的高信号[3]，利用这个特点我们可以用来区别正常心肌和梗死或纤维化心肌组织。在本组DCM 患者中，LGE 阳性发生率较高（18/28，64.8%），提示局灶性纤维化在本组DCM 患者中较普遍。

Restrepo 等学者研究报道DCM 中最常见的LGE 模式是局灶性或弥漫性心肌中层延迟强化，扩散到心内膜下，少数病例中表现为心内膜下或透壁性延迟强化，与本研究结果相符。通过心脏MRI 结合LGE 检查可以将DCM 与其他心肌病相鉴别，对于缺血性心肌病而言，心肌坏死多从心内膜开始，延迟强化多发生于心内膜下，且与冠脉供血区域一致；心肌炎往往表现为斑块状或弥漫性结节状延迟增强，主要累及非冠脉供血区，心外膜下或中层区域；肥厚型心肌病通常累及室间隔与右心室游离壁交界处，通常表现为心外膜下或心肌中层延迟强化。本研究发现DCM延迟强化主要发生在基底部前间隔壁，其次为基底部下间隔壁和中段下侧壁，可能与左心室中部及基底部心肌细胞数量较多，血运丰富，易受病毒感染有关。赵世华等专家研究发现LGE 阳性与心源性猝死（SCD）和室性心律失常的风险增加相关，是心血管死亡及心脏移植事件的独立预测因子。还有研究报道了DCM合并LGE 患者发生心力衰竭、室性心律失常和心脏死亡的风险增加了8 倍，与本研究发现LGE 阳性DCM 患者的心脏不良事件发生率较LGE 阴性者明显增高观点基本一致，另外本研究还发现LGE强化累及节段数目越多，表明预后越差。

综上所述，LGE-MRI 对DCM 的诊断和预后评估具有重要价值，强化方式主要表现为心肌中层延迟强化。LGE-MRI 有延迟强化组比无强化组预后差，且强化节段数目越多，表明预后越差。