宫腔灌注粒细胞集落刺激因子对薄型子宫内膜患者妊娠的影响

杨洁 郑文玲 梁光林

不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活，同居时间一年或以上而未妊娠者。近些年来不孕症的发生率不断升高，对家庭幸福造成了一定的影响［1］。辅助生殖技术是帮助不孕症患者妊娠的一种重要技术，它包括人工授精术和体外授精-胚胎移植术。胚胎移植是否成功妊娠，取决于良好容受性的子宫内膜、同步发育的正常胚胎、胚胎与母体的相互作用。适当厚度的子宫内膜是胚胎植入和维持正常妊娠所必需的，过薄的子宫内膜会降低妊娠率。目前，临床上常推荐子宫内膜厚度＜7 mm 称为薄型子宫内膜［2］。如何提高子宫内膜厚度一直是生殖医学领域的研究热点，包括大剂量雌激素、阴道塞芬吗通或西地那非、宫腔灌注富含血小板血浆、干细胞治疗等，但疗效不确定［3］。本研究探讨冻融胚胎移植（FET）周期宫腔灌注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对薄型子宫内膜患者妊娠的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①年龄＜40 岁；②不孕不育因素为盆腔输卵管、排卵障碍、男方精子及双方；③患者及其家属对本次研究知情并自愿签署书面知情同意书。（2）排除标准：①影响胚胎种植的子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉未经治疗者；②子宫内膜异位症、输卵管积水、血栓倾向等疾病不能耐受激素替代治疗；③G-CSF过敏。选取2019 年1 月-2019 年12 月在广东省茂名市人民医院生殖中心行FET 助孕，且既往黄体酮转化日或绒促性素子宫内膜厚度＜7 mm 患者100 例为研究对象。随机分为对照组和实验组各50 例。两组一般资料无统计学差异，详见表1，表2。

表1 两组患者的一般资料比较（n=50，±s）

表1 两组患者的一般资料比较（n=50，±s）

组别实验组对照组年龄（岁）33.0±3.4 33.4±3.3不孕年限（年）3.8±1.9 3.9±2.0体重指数（kg/m2）21.68±2.13 21.38±2.07 FSH（IU/L）7.63±2.23 7.23±2.05 LH（IU/L）5.63±3.21 6.33±3.42 E2（pg/ml）40.63±5.35 36.83±1.46

表2 两组患者的一般资料比较（n=50，例）

1.2 治疗方法两组内膜准备方案均为激素替代周期：患者月经第2-5 d 口服戊酸雌二醇（补佳乐，1 mg/片，拜耳医药保健有限公司），2 mg/次，每天2 次；月经第6-9 d 口服补佳乐3 mg/次，每天2 次；月经第10 d 阴道B 超测子宫内膜厚度若＜7 mm，月经第10-13 d 口服补佳乐3 mg/次，每天3 次。月经第14、15、16、17d 分别肌肉注射黄体酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制药股份有限公司）20、40、60、60 mg转化子宫内膜。（1）对照组：激素替代周期行冻融胚胎移植术。月经第17 d 移植D3 胚胎，移植后口服地屈孕酮（荷兰AbbottHealthcareProductsB.V）20 mg/次，每天2次，连用14 d；黄体酮阴道缓释凝胶8%（默克雪兰诺有限公司）90 mg 塞阴道，每天1 次，连用14 d。若移植第5、6 d 的囊胚，则月经的第18、19 d 继续肌肉注射黄体酮注射液60 mg 转化子宫内膜，月经第19 d 移植囊胚，移植后黄体治疗同上，但用少2 d。（2）实验组：激素替代周期+宫腔灌注G-CSF 后行冻融胚胎移植术，分别在月经的第10、12 及14 d 各宫腔灌注G-CSF 125 μg 一次，共三次。宫腔灌注 G-CSF 方法：患者适当充盈膀胱取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥器暴露宫颈，予1 ml 注射器与COOK 一次性人工授精管组成灌注器，抽取G-CSF 注射液125 μg（规格：125 μg/支，深圳未名新鹏生物医药有限公司），在助手腹部B 超引导下术者轻柔放置人工授精管，当管口距宫底部10-15 mm 时，将GCSF 注射液125 μg 缓慢推入宫腔，术毕，取患者臀高仰卧位，患者休息10-15 min 即可下床活动。

1.3 观察指标及判断标准子宫内膜厚度、临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率等。（1）子宫内膜厚度的判断标准：在子宫正中矢状面内膜强回声与肌层交界处测得最大前后径。子宫内膜厚度以黄体酮转化的第1 天厚度计算，当内膜厚度＜7 mm 时，重复测量 3 次，取平均值。（2）临床妊娠的判断标准：移植后14 d 血HCG≥20 IU/L，移植后28 d B 超检查见孕囊（包括异位妊娠）。（3）胚胎种植的判断标准：指胚胎移植后着床的胚胎数目，包括异位妊娠和宫内妊娠。（4）早期流产的判断标准：孕12 周前B 超提示胎儿发育停止或妊娠终止。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组移植胚胎情况比较两组移植胚胎数量、优胚比例、囊胚比例均无统计学差异（P＞0.05），详见表3。

2.2 两组子宫内膜厚度与治疗结局比较见表4。

表3 两组移植胚胎情况比较（n=50，%）

表4 两组移植胚胎情况比较（n=50）

3 讨 论

3.1 薄型子宫内膜对冻融胚胎移植的影响冻融胚胎移植术为体外受精-胚胎移植技术中的重要补充，它能提高累积妊娠率，同时能有效降低新鲜周期卵巢过度刺激风险，从而减少辅助生殖技术并发症的发生［4］。应用该技术的最关键环节在于提高子宫内膜容受性，从而增加胚胎着床率、临床妊娠率。过薄的子宫内膜是限制体外受精-胚胎移植术助孕成功的瓶颈，在冻融胚胎移植周期子宫内膜厚度＜7 mm 的患者临床妊娠率有下降的变化趋势［5］。宫腔操作史是导致薄型子宫内膜的常见原因之一，人工流产后少部分患者并发内膜损伤、宫腔粘连、慢性子宫内膜炎等并发症，导致子宫内膜变薄。

3.2 G-CSF 在冻融胚胎移植中作用G-CSF 是一种糖蛋白，不仅具有黏膜细胞增殖作用，而且能活化中性粒细胞和诱导单核细胞转化成单核巨噬细胞，促进辅助性T 细胞-2 分泌细胞因子，刺激分泌多种促血管生成因子。因此，G-CSF 可能通过修复受损子宫内膜创面而促使子宫内膜的增长。有研究认为G-CSF 可促进女性卵泡的生长发育、排卵、卵巢刺激及妊娠多个环节［6］。G-CSF 常见用法是静脉或皮下注射，本研究G-CSF 用法为宫腔灌注。外源性G-CSF 作为化学刺激物，宫腔灌注作为机械刺激，可能激活内分泌-旁分泌作用途径，诱发内源性多种细胞因子分泌，从而影响内膜容受性和胚胎种植。本研究结果显示实验组使用宫腔灌注G-CSF 较单纯的激素替代周期子宫内膜厚度增加，胚胎着床率、临床妊娠率明显升高。可能的原因是：（1）在卵巢刺激周期的血清雌激素水平较高，子宫内膜相对较厚，利于着床，而全部采用激素替代周期是考虑少部分患者雌激素刺激不足造成内膜偏薄，以排除雌激素低下对结果的影响。（2）宫腔灌注G-CSF 的时机一致，选择在雌激素治疗第8d，子宫内膜薄的患者于月经的第10、12、14d 共三次宫腔灌注。

综上所述，激素替代周期冻融胚胎移植周期中，对既往薄型子宫内膜患者采用多次宫腔灌注G-CSF 方法，可增加子宫内膜厚度，提高胚胎着床率及临床妊娠率，建议临床推广应用。