DeBakey Ⅲ型主动脉夹层腔内隔绝术后远端主动脉重建影响因素分析△

马 伟，武建英，芦广顺，丛萌倩，李晓君，钟 浩

（青海大学附属医院心血管外科，青海西宁810000）

自21 世纪主动脉腔内隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）推广以来，TEVER已成为DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的首选治疗方式［1-2］。与标准治疗相比，TEVAR不仅可免去体外循环过程，降低内脏缺血风险，而且能够有效降低失血量，进而减少应激反应。但问题也接踵而来，当TEVAR 用于治疗累及主动脉弓部及降主动脉的复杂型主动脉夹层病变，如支架远端残留破口时［3］，相关并发症开始出现。既往研究表明，34.8%的TEVAR 术后患者可复发支架远端夹层，病死率高达25%［4］。因此，本研究通过系统性回顾分析青海大学附属医院心血管外科2014 年1 月至2018 年8 月接受TEVAR 治疗的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者的相关资料，探讨影响TEVAR 术后相关高危因素，考察其对远端主动脉重建的影响，为进一步优化手术方案及治疗理念提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以 2014 年 1 月至 2018 年 8 月于青海大学附属医院心血管外科DeBakey Ⅲ型接受TEVAR 手术的主动脉夹层患者共200 例作为研究对象，进行回顾性分析，其中男 115 例，女85 例，年龄（55.6±10.2）岁。纳入标准：（1）符合Ⅲ型主动脉夹层手术指征；（2）随访时间均长于1 年，有足够的时间可以观察到术后远端主动脉扩张（distal segmental aortic enlargement，DSAE）、内漏等并发症的发生；（3）临床资料完整。排除标准：（1）随访期内失访及死亡患者；（2）计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）为外院所做或无标尺无法测量相关数据的患者；（3）DebakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层；（4）合并恶性肿瘤或其他严重疾病的患者。最终将包括至少4 次以上随访经历的患者临床资料纳入统计学分析。

1.2 影像学检查

所有患者均于术前及术后随访期间接受CTA检查，扫描方法：采用GE Light speed 16排多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）。扫描范围：主动脉弓上4 cm至股动脉远端；扫描条件：管电压120 kV，管电流300 mA。扫描参数：准直为40 mm×0.625 mm，螺距为0.984，转速为0.5～0.7 s/r，层厚为2.5 mm，扫描时间为15～20 s，依据情况确定延迟扫描时间。采用非离子型对比剂碘普胺或碘海醇（355 MgI/mL），总量 80～100 mL 左右，注射流率为 5.0 mL/s，以emoto双筒高压注射器自肘静脉注入，然后注射98 mL 0.9%氯化钠溶液。所有患者检查前20～30 min 均经过碘对比剂过敏试验。获取原始数据按照层厚及层间距进行图像后处理，按照0.625 mm 重建后传至ADW4.4 工作站进行分析。采用容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）等多种后处理方法对图像进行处理。一次测量如下形态学参数：夹层真、假腔最大直径、不同层面主动脉真假腔的直径、主动脉弓弯曲弧度、夹层残留裂口的数目、位置、方位、形态及大小、夹层病变累及范围、分支动脉口位置、血栓化情况等。所有数值均取小数点后2 位，单位为毫米（mm）。

1.3 手术方法

根据患者的CTA 结果处理测量径线，选取直径约为夹层近端侧正常主动脉直径110%～120%且合适长度的支架。患者采取局部麻醉或者静脉基础麻醉后，切开股动脉，经股动脉输送导引钢丝，将猪尾巴导管引入，向上输送到升主动脉，同样方法导入硬钢丝，将内膜支架血管顺着导引钢丝直至夹层破口处并释放。再从升主动脉处造影，确定TEVAR 支架的位置，检查假腔的封闭情况及内漏情况，确认无误后拔除导引钢丝，缝合股动脉及各层切口。

1.4 术后并发症及随访

由2 位经验丰富的CTA 诊断医师共同分析，确定TEVAR 支架的位置、形态、数量以及对假腔的封闭情况，支架远端假腔的情况（血栓化/未血栓化），主动脉重要分支血管的流畅度，是否有内漏及其他并发症。如出现内漏，统计内漏部位、类型和内漏量。所有接受TEVAR 患者常规术后1、3、6、12 个月复查全主动脉CTA。随访观察患者主动脉各区段形态学变化、血流动力学和远端破口位置及数量。统计指标包括接受TEVAR 术后1 年患者夹层长度、假腔血栓化/未血栓化长度、支架远端不同主动脉平面真/假腔直径和比例，真腔/假腔侧支血供数目、破口总数量及破口位置。根据目前指南规定TEVAR 术后支架远端主动脉重建标准限定为主动脉直径＞正常直径1.5 倍或主动脉直径增长速率＞10 mm/年。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件分析，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。采用多因素Logistic多元回归分析筛选破口对TEVAR 术后主动脉负性重建的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者均顺利完成TEVAR 术，手术时间为（167.5±43.2）min。其中破口距左锁骨下动脉≥1.5 cm158 例，＜1.5 cm42 例，200 例患者中 177 例支架吻合良好，破口完全封堵，吻合率88.5%；12 例术中CTA 观察到支架远端少许内漏，加用支架后5 例封堵成功，7 例仍有少许内漏；10 例出现近端内漏，加用支架封堵后仍有内漏。1 例由于夹层破口近左锁骨下动脉，故于带膜支架上开一小口，未封堵左锁骨下动脉。患者术后出现切口感染16例（8.0%）；肺部感染18 例（9.0%）；术后不明原因发热12 例（6.0%）；新发脑梗死3 例（1.5%）；术后持续胸痛16 例（8.0%）；肝功能异常9 例（4.5%）；肾功能异常8 例（4.0%），无截瘫发生。

2.2 随访结果

200 例患者均接受一年以上的复查，期间至少完成4 次术后影像学随访，随访（1.5±0.4）年。随访期内共30 例（15.0%）患者术后发生主动脉远端支架血管负性重建。根据患者术后是否发生支架远端主动脉负性重建分为良性重建组（170 例）和负性重建组（30 例）。两组统计指标结果见表1，单因素分析中假腔有分支灌注、夹层总长度、破口数及内漏影响主动脉重建（P＜0.05）。

表1 影响腔内隔绝术后主动脉重建的单因素分析 ［±s，n（%）］

表1 影响腔内隔绝术后主动脉重建的单因素分析 ［±s，n（%）］

变量n假腔有分支灌注夹层总长度（mm）破口总数第一个破口位置（距LSA 距离）第一个破口的短径第一个破口的长径内漏良性重建组170 23（13.5）420.5±69.5 5.5±1.8 50.1±16.2 9.2±3.2 15.0±4.1 13（7.7）负性重建组30 13（43.3）500.2±78.9 8.0±2.2 44.4±14.9 9.0±2.7 14.0±3.7 10（33.3）检验值χ2=15.346 t=5.672 t=6.773 t=1.797 t=0.322 t=1.249 χ2=16.531 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.074 0.747 0.213＜0.001

2.3 影响腔内隔绝术后主动脉重建的多因素分析

应用Logistic 多元回归分析进一步分析这些变量，结果显示假腔有分支灌注和破口总数是患者术后支架远端主动脉负性重建的独立危险因素，见表2。

表2 腔内隔绝术后主动脉重塑Logistic 多元线性回归分析

3 讨 论

据统计，约有1/3 的患者因为各种原因出现主动脉继续扩张［5］。夹层TEVAR术后远期不良重建，发生术后DSAE 主要原因是远端假腔持续通畅、血流持续流入假腔中，而残留夹层存在的最根本的原因在于远端残留破口的存在。研究表明超过50%的患者TEVER 术后在腹主动脉段存在其他破口，在近端破口封闭后，远端破口假腔可与真腔相通，降低了假腔内压力，阻碍假腔自身缩小及血栓化形成［6］。当患者假腔与真腔的比例越大，来自远端撕裂口的回流就越大，危及患者生命的风险越高。国内、外针对TEVAR 术预后的影响因素研究较多，饶从亮等［7］表明患者预后与支架远端破口大小、破口数量、流速和主动脉壁受到的侧压力存在明显关联性。Song 等［8］认为，内脏的分支动脉和来自假腔的肋间动脉和腹腔干动脉能够保持假腔的分压，从而和主动脉重建共同造成TEVAR术的不良预后因素。Liu 等［9］发现术前胸廓假腔分支的存在是TEVAR 术后发生主动脉重建的影响因素之一。本研究发现分支动脉造成内膜撕裂的破口总数是影响Ⅲ型夹层TEVAR 术后不良重建的主要危险因素，且远端破口中位于腹腔干动脉至肾动脉之间主动脉区域的最多，与其他学者的研究有共同之处［10］。

接受TEVAR 术的患者因腔内人工支架在材料上较自身血管硬度高，可变性低，而夹层内膜片很脆弱，两者不能完全匹配，使得TEVAR 术后更易再发夹层［11］。但目前统一认为无论是Ⅰ型、Ⅱ型还是Ⅲ型夹层患者在术后远期生存率上都没有明显区别［12］，这是因为TEVAR 术决定患者生存率的不再是初发夹层类型，而是假腔内自发性血栓化。许多学者认为主动脉夹层患者假腔自发性血栓化长期预后明显优于未血栓化的患者［13］。Kim 等［14］在慢性 Debakey Ⅲ型解剖中发现，TEVAR术后假腔完全血栓形成率为90%。与完全血栓形成的患者相比，部分血栓形成患者再灌注撕裂、大内膜撕裂、肋间动脉引起的内脏分支率明显升高。Qing 等［15］从血流动力学的角度分析了导致TEVAR 术后B 型主动脉夹层持续胸主动脉扩张的可能机制，发现无血栓节段的假腔压力保持不变，血流量明显，而血栓形成的假腔腔内压力降低明显。杨鹏等［16］研究表明，TEVAR术后假腔内血流持续的灌注是主动脉进行性扩张和DSAE事件发生的独立危险因素。本研究发现，假腔内血流持续的灌注是患者术后支架远端主动脉负性重建的独立危险因素，说明促进血栓的形成有利于降低主动脉重建，如采取TEVAR 术结合阻挡逆行假腔血流疗法（FLP 法）等可促进血栓形成，进而有利于患者的预后［17］。本研究不足之处在于没有对不同患者进行个体化探讨，多层次分析DSAE发生的诱因，在以后的研究中增加研究患者数量，对大量的个体化模型进行对比分析，建立相应数据库，更好地推动主动脉DeBakey Ⅲ型夹层诊疗计划，降低TEVAR术后不良事件的发生，造福更多主动脉夹层患者，也为临床治疗主动脉夹层诊疗提供理论支撑。

综上所述，TEVAR 是主动脉夹层的优良术式，可获得较好的治疗效果，但是假腔有分支灌注及存在多处破口是影响DeBakey Ⅲ型TEVAR 后远端主动脉重建不良的危险因素，临床治疗应作出相应的预防处理措施。