显微外科技术在手术治疗周围神经卡压综合征中的效果分析

于 鑫，刘建兵，曹 刚，杨广武，刘海洋，闵建华，李勃彤，崔 路，张 涛

周围神经卡压综合征是指周围神经在行径中经过某些骨-纤维隧道、跨越腱膜或穿越筋膜时，活动空间受到明显限制[1]，而引起的相应神经功能障碍疾病。其治疗方法通常分为保守治疗及手术治疗，对于其较轻者可采用针灸理疗及封闭等保守治疗，即可获得满意疗效，而对于其神经功能障碍明显者通常采用手术方法来解决。刘勇等通过对120例周围神经损伤治疗实践证明，联合应用显微外科技术修复(小间隙缝合法)、神经营养药物及系统的功能康复指导，取得较好疗效[2]。宁夏有人报道通过应用显微外科技术行神经减压手术可以有效缓解糖尿病患者周围神经病变引起的下肢疼痛和麻木[3]。宁夏第三人民医院通过实践证明在常规方法的基础上应用显微外科技术可获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组研究对象均选自宁夏第三人民医院自2014年8月-2018年6月期间收治的52例周围神经卡压综合征患者资料进行回顾性分析。腕管综合征28例，其中男11例，女17例；年龄25～64岁，平均42岁。肘管综合征24例，其中男10例，女14例；年龄30～75岁，平均51岁。病程从1个月到7年不等，平均3年，以上所选病例均有一定程度的感觉和运动功能障碍，且进行常规保守治疗无明显效果，在相互比较中神经损害程度方面没有显著差异，同时排除其他影响研究结果的因素。腕管组28例患者，其中14例在常规经典手术方法切开减压的基础上，应用显微镜技术行神经内松解术，将其纳入A1组，另14例单纯采用常规方法行神经切开减压术纳入B1组。 肘管组24例患者，其中12例在常规经典手术方法切开减压的基础上，应用显微镜技术行神经内松解术，将其纳入A2组，另12例单纯采用常规方法行神经切开减压术纳入B2组。比较在应用不同手术方法上的2组间患者术前、术后在症状、体征、肌电图方面的改变。

1.2 治疗方法：根据个体化差异以及受累神经部位的不同，采取常规经典切口显露神经，探查确定受累神经的原因和病变范围，从两端向病变神经的中心逐步松解，消除外在卡压因素。其中B1、B2组单纯行神经切开减压术，部分严重者行神经外膜切开减压。A1、A2组在B1、B2组的基础上，全部进行神经内松解减压。使用手术显微镜确定病变段神经，使用显微器械小心切开神经外膜，并向两端纵向锐性分离，将显著增厚的外膜予以切除。然后小心探查神经束部分，观察有无神经束间粘连、增厚，以及质地、形态、颜色的变化，根据束间具体情况予以神经束间松解，对于严重粘连或瘢痕形成者，注意尽量避免损伤束间交通支加重神经损伤。具体操作中应轻柔谨慎操作，尽量避免过度牵拉，手法要稳，特别注意显微剪与显微镊的使用，从其尖端切开勿损伤神经组织以及束间交通支。逐一纵向切开增厚的神经束膜以及质地变硬的神经束，若束膜明显变细可部分切除束膜，直至显露出内部的神经组织，并向两端逐渐延伸至正常束膜。神经松解完成后松止血带观察出血点彻底止血，然后关闭切口。

1.3 术后处理：术后可使用脱水及营养神经药物辅助治疗，抬高患肢，必要时可予以患肢制动1～2周，定期门诊复查，并指导患肢关节功能锻炼及循序渐进的指捏练习。定期复查肌电图，了解神经电生理恢复情况。

2 结果

A1、A2组kelly评价优良率分别为92.85%、91.67%，B1、B2组优良率分别为57.14%、41.67%，腕管组(A1、B1)与肘管组(A2、B2)组间比较差异有统计学意义(P<0.05),两点辨别感觉分析比较A1、A2组亦优于B1、B2组。而在其他相关性指标当中，手术平均时间比较A1、A2组因应用显微外科技术进行神经束间松解，其耗时长于B1、B2组，而在术后神经恢复时效上A1、A2组明显优于B1、B2组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。A1、A2组多数患者均在术后3 d 内即有明显改善，因此其住院天数及功能恢复时间上短于B1、B2组，见表1-表2。

表1 术后患者症状改善情况比较[n(%)]

表2 其他相关性指标比较

3 讨论

众所周知，周围神经卡压综合征的病理基础是神经周围正常解剖生理环境的改变，造成神经微循环障碍，从而引起神经内缺血、缺氧、水肿，导致神经的传导功能障碍。这种微循环障碍与内膜水肿的恶性循环必将引起轴突生理功能的损害；而水肿持久存在将导致内膜粘连、疤痕形成，损伤轴索，形成慢性神经嵌压症，影响神经的修复，最终使神经功能难以恢复[4]。

正中神经的损伤机制一方面来源于腕横韧带增厚卡压神经的因素，另一方面则来自腕管内容物(主要为滑膜组织)增多和滑膜炎症化学刺激的损伤因素[5]。肘管尺神经的损伤机制主要为尺神经槽内受到来自其他组织包括肌肉以及腱膜等的施压，以及不断重复的拉扯及摩擦等情况进而导致的一系列症候群[6]。因此，如何消除卡压因素恢复神经血供，一直以来是大家关注的焦点。早期保守治疗可取得一定的疗效，但大多数远期效果欠佳，后期需行手术治疗[7]。无张力缝合修复仍然是神经损伤的首选治疗方案[8]。应用外科手术方法解决卡压因素无疑是大家公认有效的方法之一，在临床上亦取得了较满意的疗效。对于神经外松解这种常规经典的手术方法早已得到广泛普及，但随着显微外科的逐步发展，人们已不在局限于只解决神经外因素，而是将眼光深入到如何有效改善神经内源性血管系统，显微镜技术无疑可以让我们的愿望得以实现，通过神经束间松解来恢复内源性血管系统，这样双管齐下必将让损害神经得到最大程度的恢复，基于此我院自开展显微外科技术以来，通过理论结合实践取得了较满意疗效，本次通过回顾近几年病例，经统计分析发现，在运用常规经典手术方法的基础上结合显微外科技术，虽然可以使手术时间有一定的延长，但在术后无论是住院时间还是神经功能恢复时间来看都明显缩短了，大大提高了疗效，患者术后满意度得到明显提高。在表1中我们可以发现应用显微技术的患者术后1月后的Kelly评价优良率明显高于常规手术方法，在两点辨别感觉的检查统计中也有明显优势。但显微外科技术毕竟是近年才开始研究兴起的一种新兴技术，它的应用需要具有掌握一定显微外科技术的医者来实施操作，难度要求较高，学习曲线较长，其操作方法以及经验技巧上亦是不一而同、各有所长。我院自开展以来也是在实践中不断总结、逐步提高，同时神经本身脆弱的特性也要求我们必须具备仔细、谨慎且具有高超熟练的技巧，我们相信一定还有更大空间可以去探索提高。现将我们在实践中总结的治疗要点归纳如下：①术前应仔细询问病史，严格查体，搜集有力的实验室证据资料，对其出现神经麻痹症状或感觉功能障碍者，应建议早期进行手术治疗。②在于手术切口的把握上，应从小切口开始入手，根据神经病变范围逐步延伸，避免不必要的损伤，切口过大可能导致术后大面积瘢痕形成，出现瘢痕痛。但也不应切口过小影响手术操作，造成卡压因素残留不能完全消除。③动作轻柔，避免过度牵拉，造成周围组织水肿，术后发生再次粘连、瘢痕，造成二次卡压。④准确判断损伤神经病变范围，确定需要神经内松解者，有条件应尽量在显微镜下操作，不建议肉眼下盲目进行大范围神经外膜切开或切除，因常规器械难免会损伤神经组织以及束间交通支，造成不必要损伤。显微镜视野下术野更加清晰,可以有效地避免外膜松解、束间等手术操作对神经造成的损伤,彻底切除牵拉、压迫神经组织[9]。⑤很多医者均认为切开或切除鞘膜，分离束间粘连，可以达到切开减压的目的。赵家举等报道：采用显微外科技术，对尺神经病变处在手术显微镜下作束间松解减压，分离束间粘连。从根本上直接解除尺神经本身的病损，能加快术后康复[10]。因此在显微镜下操作进行束间切开减压，应仔细判断神经损伤程度、部位、颜色以及粘连情况，还可以观察到血供情况，避免损伤神经营养血管及伴行血管，对于粘连严重者应小心谨慎，逐一松解，对于明显变细的束膜可根据情况予以部分切除直至露出神经组织。⑥术中利用显微镜器械可以严格止血，使神经彻底松解，可以有效地防止形成新的粘连，术后必要时放置引流条，以防形成血肿压迫神经。关于如何减少术后并发症的发生，同样有很多同行做了大量研究尝试，有人针对如何减小切口专门尝试应用内窥镜、关节镜等工具治疗此类疾病，得到较满意疗效，但其弊端同样不可忽视，因其操作空间小、术野暴露难度大、操作技术要求高，对于一些病变严重者往往不能得到彻底的松解，尤其是需要束间松解的患者。还有人在操作过程当中于神经周围应用甲基强的松龙，防止粘连和瘢痕形成而出现新的卡压[11]，欲以达到减少术后神经水肿及粘连的目的。戈朝晖等在治疗肘管神经综合征时,将神经前置后于外膜下、束间及切断的旋前圆肌屈肌群下神经床注射曲安奈德2 mL[12]，可以达到较满意疗效。