低剂量肾上腺素用于PICU急性低血压患儿的效果和安全性分析

雷 雯，王凯凯，王 卉

急性低血压是PICU中常见的不良事件，易引发患儿呼吸心跳骤停，是导致患儿死亡的危险因素[1]，能否抢救成功取决于能否迅速纠正低血压、低灌注的状态。目前临床对于儿童血流动力学不稳定的抢救常采用肾上腺素，这种措施是治疗患儿休克及降低患儿死亡率的有效方法[2]。然而随着药物研究、临床研究的不断深入，关于肾上腺素的应用剂量开始受到临床医师的关注。不同剂量的肾上腺素能否有效改善患儿血流动力学是本研究的主要内容。肾上腺素是目前临床上进行心肺复苏抢救的首选治疗药物，其药物的药理作用发挥情况与给药剂量密切相关，不同给药剂量给不同的肾上腺素受体，从而发挥不同的临床疗效。且不同的剂量产生的副作用也有所不同[3-4]。但目前关于低剂量与常规剂量肾上腺素治疗急性低血压的疗效及安全性研究仍较少。因此本研究选择PICU病房内发生急性低血压的患儿进行对照研究，观察不同剂量肾上腺素的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续纳入2015年10月-2019年10月于宁夏西吉县人民医院儿科PICU接受治疗的急性低血压患儿作为研究对象，共120例。分为2组，每组各60例。纳入标准：①符合急性低血压的诊断标准；②年龄0～16岁；③能够配合治疗的患者。排除标准：①存在药物禁忌证或相关药物过敏者；②持续性低血压；③任何原因不能完成治疗的观察者。本实验设计已由医院伦理学委员会审核，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 治疗方案：所有患儿均积极治疗原发病，治疗方案均由一名经验丰富的副主任医师及主治医师制定实施。针对患儿发生急性低血压，均给予常规抢救措施，包括建立可靠的血管通路，呼吸支持、液体复苏，适当补充电解质，给予血管活性药[5]。具体肾上腺素给药方案：常规组给予盐酸肾上腺素注射液(生产厂家：哈药集团三精制药有限公司，生产批号：国药准字H23023237)，1～5 μg/kg，静脉滴注；低剂量组给予盐酸肾上腺素注射液，0.1～0.5 μg/kg，静脉滴注。

1.3 观察指标：观察并记录2组患儿一般资料，包括性别、年龄、病程、体重、原发病等，记录患儿基线收缩压及舒张压、基线心率；记录患儿急性低血压治疗前后的血压、心率、平均动脉压；记录给药后不良反应；记录患儿给药后20 min血压正常且平稳的数量。不良反应包括心律失常、一过性高血压、尿潴留、恶心呕吐、药物过敏。

2 结果

2.1 2组患儿匹配前基线情况对比:2组患儿一般资料间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料的对比

2.2 2组患儿治疗20 min血压情况的对比:低剂量组患儿20 min血压正常且平稳总有效率显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿20min血压情况的对比[n(%)]

2.3 2组患儿临床疗效的对比：2组患儿在治疗前心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、血气分析、血糖、尿量间差异无统计学意义(P>0.05)，经不同剂量肾上腺素治疗20 min后，低剂量组的心率、乳酸显著低于常规组(P<0.05)，低剂量组的收缩压、舒张压、平均动脉压、pH值、血氧饱和度、血糖、尿量均显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患儿临床疗效的对比

2.4 2组患儿不良反应的对比:低剂量组患者不良反应发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患儿不良反应的对比[n(%)]

3 讨论

由于急性低血压的发病机制较为复杂，患儿一旦发生急性低血压常伴有循环和细胞代谢障碍，死亡率较高。当发生急性低血压时易引起有效循环血量减少、器官功能损伤，因此临床治疗须积极纠正低血压、恢复血容量、纠正组织缺氧，目的是改善患儿各器官功能。肾上腺素是纠正患者急性血流动力学障碍的首选药物[6]，其同时具备α受体效应和β受体效应，小剂量给药激动β1受体，可促进心率，加强心肌收缩力[7]；大剂量给药激动α受体，可促进周围血管收缩。本研究采用不同剂量肾上腺素治疗急性低血压，目的是探讨研究肾上腺素的有效剂量、探讨其临床疗效及安全性。

目前已有研究证实肾上腺素效果优于多巴胺等其他血管活性药物[8]。当患儿在各种原发病基础上，如感染性休克、失血等情况，发生急性低血压，则意味着存在心输出量下降及全身血管阻力增加，肾上腺素具有增加心肌收缩力的作用，在较低剂量即可发挥作用。本研究结果显示，经不同剂量的肾上腺素治疗后，患儿收缩压、舒张压、平均动脉压均显著改善，但低剂量的肾上腺素对于改善患儿低血压状态效果更优，且20min血压正常且平稳的比例明显升高。国外研究证明，儿童新功能储备较差，在休克早期即出现心输出量下降，在急性低血压发生时，患儿更易出现休克状态，通过肾上腺素激动β受体的效能，可增加心肌收缩力，进而增加脉搏输出量和心脏指数[9]；同时低剂量的肾上腺素较少增加心率、降低周围血管阻力，对于舒张压、平均动脉压均有改善作用。本研究结果发现，低剂量肾上腺素对心率的影响较少，患儿不易因肾上腺素剂量的原因发生心动过速等不良反应。此外有文献报道肾上腺素可增加氧的消耗，且与剂量呈线性关系[10]。本研究中发现低剂量肾上腺素对比常规剂量的肾上腺素在升高血压的基础上，可有效改善动脉血pH值及血氧饱和度，同时降低动脉血中乳酸含量，提示低剂量肾上腺素有助于器官组织对氧的转运及利用。原因是机体对肾上腺素的正常生理反应可引起血糖及血乳酸水平升高[11]，但肾上腺素本身通过改善组织灌注压及组织氧供后可缓解乳酸的升高，低剂量肾上腺素具有肝糖原分解能力，可进一步降低血乳酸水平[12]。除此之外，儿童肾脏对缺血缺氧更加敏感，低剂量的肾上腺素可扩张肾小动脉，有助于增加肾灌注压，改善肾脏血流程度要优于常规剂量，可进一步增加患儿的尿量。

研究表明急性低血压常表现为多系统受累，不积极治疗则危害患儿生命，儿童应用肾上腺素并没有绝对禁忌证，但临床应用中仍须注意肾上腺素可能引起的多种不良反应，应谨慎评估治疗方案[13]。静脉注射足量肾上腺素可能会引起心律失常、致命性高血压和心肌缺血等，在PICU内患儿进行持续的心电监护、血氧饱和度、血压的监测，发现低剂量组患儿发生肾上腺素不良反应的比率显著低于常规剂量。针对急性低血压发作的患儿，更倾向于肾上腺素在低剂量时激动β受体，产生增加心率、增加收缩力的变时性和变力性作用[14]；随着肾上腺素剂量的增加、组织耗氧量增加，可能会抵消β受体激动产生的效应，影响升高的临床疗效、相应提高不良反应的发生率。有研究证实低剂量肾上腺素能够使舒张压上升，并有改善脑血流的作用[15]，与本研究的结论一致。由于本研究由于时间及资金有限，未进行长期随访，对患儿的预后及生活质量未进行进一步研究，仍具有一定的局限性。

综上所述，低剂量肾上腺素用于PICU急性低血压患儿具有良好的临床疗效，且不增加药物不良反应，安全性好，值得临床推广应用。