Vogt-小柳-原田综合征合并视网膜分支静脉阻塞1例李韵秋 李琦 王庆旭

Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH 综合征)，是我国常见葡萄膜炎类型之一，此病有典型临床进程，及时治疗可完全治愈，视力预后较好，但VKH综合征常因误诊而耽误治疗，导致病情进展甚至视力丧失[1]。本文报道VKH综合征合并视网膜分支静脉阻塞1例，以期进一步提高对该综合征的认识。

患者女性，54岁。于2018年11月12日因双眼视物模糊10余天来我院就诊。发现血压升高5 d，未治疗，平素血压控制140/90 mmHg左右；否认其他全身病及眼部既往病史。眼科检查：视力：右眼0.06，矫正0.2(+4.00 DS/-0.75 DC×105°)，左眼0.1，矫正0.4(+3.75 DS/-0.50 DC×90°)。非接触眼压：右眼17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼17 mmHg，双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜无粘连，瞳孔圆，直径约3 mm，光反应迟钝，晶状体皮质楔形混浊，核I级混浊，玻璃体尘状混浊。间接检眼镜检查:右眼视盘水肿、边界不清，动脉细，静脉迂曲扩张，颞上分支静脉迂曲扩张，周围视网膜可见片状出血，黄斑区水肿皱褶。左眼视盘水肿、边界不清，动静脉细，视网膜水肿皱褶累及黄斑区，中心凹反光未见。荧光素眼底血管造影(fundus fluorenseen angiography，FFA)显示:右眼视乳头边界毛糙,荧光渗漏呈现高荧光，颞上象限大片毛细血管无灌注区;左眼视乳头边界毛糙,荧光渗漏呈现高荧光，造影中期黄斑中心见多个高荧光点，晚期黄斑中心荧光积存(图1)。VEP：双眼P100波(1.0°大方格)、(15′小方格)波幅均降低，潜伏期尚可。ERG：双眼视杆反应、明适应轻度降低，余反应尚可。眼部彩超：双眼眼动脉及各分支动脉流速基本位于正常范围。颈部彩超：颈动脉轻度硬化。实验室检查: 血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、梅毒快速血清反应试验、胸部正侧位片、颅脑MRI均未见异常。初步诊断:双眼葡萄膜炎、右眼视网膜分支静脉阻塞、双眼老年性白内障、双眼屈光不正。收入院给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40 mg每天1次，前列地尔注射液10 μg每天1次静脉点滴，口服维生素B1、甲钴胺片、胞磷胆碱钠胶囊、羟苯磺酸钙分散片营养神经、改善循环。

入院第2天眼科检查:右眼角膜后细小KP(++)，房水闪辉，余大致同前，左眼视力:0.1，矫正0.25(+3.75 DS/-0.50 DC×90°)，余眼科检查大致同前。行黄斑相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查:双眼视盘水肿、多发性浆液性神经上皮层脱离、黄斑囊样水肿继发劈裂、黄斑区视网膜呈波浪样改变(图2)。眼部B型超声：双眼球壁增厚，后极部明显，后极部浅层视网膜脱离，双眼玻璃体轻度混浊(图3)。怀疑诊断：VKH综合征。建议患者行HLA-DRw53-DNA、HLA-DR4-DNA检验。与患者告知病情及药物的毒副作用后加用甲泼尼龙片40 mg口服减轻炎症反应，加用溴芬酸钠滴眼液点双眼、醋酸泼尼松龙滴眼液点眼减轻炎症反应。考虑右眼黄斑区水肿较重，择日行右眼TA玻璃体腔内注射术。入院第3天眼科检查：左眼视力0.1，矫正0.4(+3.75 DS/-0.50 DC×90°)，双眼角膜后细小KP(++)，房水闪辉，余眼科检查大致同前。给予右眼曲胺奈德(TA)玻璃体腔内注射术。2018年11月17日经检验HLA-DRw53-DNA阳性、HLA-DR4-DNA阴性，明确诊断：VKH综合征。继续上述药物治疗。

2018年11月21日眼科检查：右眼视力0.5，矫正不提高，左眼视力0.6，矫正不提高。眼压右眼:18 mmHg，左眼:17 mmHg；双眼眼前段检查(-)；右眼眼底可见视盘水肿较前减轻，边界不清，动脉细，颞上方静脉迂曲扩张，周围视网膜可见出血，黄斑区水肿皱褶较前减轻，中心凹反光未见，左眼眼底可见视盘水肿较前减轻，边界不清，动静脉细，视网膜水肿皱褶较前减轻，累及黄斑区，中心凹反光未见。复查黄斑OCT：双眼黄斑水肿较前减轻(图4)。眼部B型超声：双眼玻璃体轻度混浊，视盘增厚，右眼黄斑略增厚。

2018年11月27日眼部检查：右眼视力0.5，矫正不提高，左眼0.6，矫正不提高，眼压：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。双眼眼前段检查(-)；右眼眼底可见视盘水肿，动脉细，静脉迂曲扩张，周围视网膜可见出血，黄斑区水肿，左眼眼底可见视盘鼻上方水肿，周边少许出血，动静脉细，黄斑水肿。黄斑OCT：双眼黄斑水肿较前减轻(图5)。眼部B型超声：双眼玻璃体轻度混浊，双眼黄斑轻度增厚。

讨论：Vogt-小柳原田综合征是一种累及全身多个器官的炎症性疾病,杨培增[2]提出了适合我国VKH患者的诊断标准 :(1)无眼外伤或内眼手术史。(2)眼外表现(一至多种)有头痛、耳鸣、听觉异常、白发、脱发、头皮过敏现象、白癜风等。(3)初次发病者:①双眼弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘水肿、视网膜神经上皮脱离、渗出性视网膜脱离;②荧光素眼底血管造影检查显示早期多灶性强荧光和晚期视网膜下染料积存 (多湖状强荧光)。(4)复发者:①反复发作的以肉芽肿性前葡萄膜炎为特征的全葡萄膜炎;②晚霞样眼底改变;③Dalen-Fuchs结节;④FFAA检查显示窗样缺损或虫蚀样荧光表现。出现 (1)+(2)+(3)①或(1)+(2)+(4)②即可确定诊断。

有学者对研究17例(32只眼)VKH患者FFA检查特征时，发现17例(32只眼)的均显示早期后极部多发针尖样荧光素渗漏，晚期有17只眼( 53%)出现多湖状荧光积存，24只眼( 75%)视盘相对高荧光。 对14例28只眼行OCT检查特征分析，其中内界膜( internal limiting membrane，ILM) 波浪样改变15只眼(54%)，膜样结构19只眼(68%) ，视网膜下多个囊腔16只眼(57%)，视网膜色素上皮 (retinal pigment epithelium，RPE )皱褶4只眼 ( 14%)，色素上皮脱离 (pigment epithelium detachment，PED)1只眼(4%)[3]。在此例病例中，患者的FFA和黄斑OCT有VKH综合征的典型改变：针尖样荧光素渗漏(图1E)、多湖状荧光积存(图1F)、内界膜波浪样改变(图2C)、视网膜色素上皮皱褶(图1E)。但由于视网膜分支静脉阻塞，掩盖了部分典型表现，导致延迟诊断。

VKH综合征可以引起多系统的临床改变，但可能因前驱症状轻微，没有引起患者注意，因此问诊时无法得到阳性体征。但FFA、黄斑OCT对于VKH综合征的诊断具有重要意义。明确诊断后尽早给予正确的治疗，患者预后良好。