医患关系中不确定信息传播研究

冯 小 桐，仪 名 海

(中国传媒大学 传播研究院、政府与公共事务学院，北京 100024)

2016年8月26日，中国政府通过了《“健康中国2030”规划纲要》，目标在于提高全民健康水平。要达到这一目标，离不开健康的医疗健康传播环境和良好的医患关系氛围。然而目前，在整个宏观的舆论场中，这一形式仍十分严峻。人民网舆情监测室常务副秘书长单学刚把网络舆情热点归纳集中于“四大类公共突发事件”和“六大关系”，而“公共卫生事件”和“医患关系”榜上有名。因此，在这一背景之下，本文力求探讨在医疗传播实践中，从传播学的角度，如何有效改善当前紧张的医患关系。

医患关系研究是人际健康传播研究的核心议题。无论是传统问诊媒体，抑或是当前非常火热的“互联网+医疗”，其本质都是医患关系。不同的是，有的是单个医生对单个患者，有的是医疗专业群体对广泛的受众群体，有的是专业医疗群体对单个患者。在医疗实践中，常常会经历对某种疾病或某项病情的判断从“不确定”到“确定”的过程。而当有专业医疗健康知识的“医”，在与缺乏专业医疗健康知识的“患”或潜在的“患”之间进行沟通时，很容易产生相互的误解。应用什么样的传播方式尽可能消弭这种隔阂？这是本文所要面对的重点问题。

传播学一词，在英文中为“communication”，即互相沟通，互相了解的一个过程。而所谓医患沟通，在传播学中即为“人际传播”。美国传播学研究先驱查尔斯·霍顿·库利(Charles Horton Cooley)对传播有着如下定义：“人与人发生并维持关系的一种机制”。本文的讨论都将采取这一定义。

一、建立信任：关注精神状态与社会功能受损

建立信任是健康医患关系的基础。在医患沟通实践中，不仅仅是要求患者去学习和了解自己的病情、自己的治疗方案等专业知识，医生也需要去了解患者的病情、精神状态以及他的社会功能损害情况。有研究显示，医生的自我保护意识是造成医患关系紧张的一个重要原因。现有的许多研究已经表明，医患关系恶化的一个根源即信息不对称。此处的信息不对称不仅仅单指专业医疗知识上的信息不对称，因为随着信息渠道迅猛增加这一不对称性正在缩小。更重要的是，医患双方对于同事件的不同理解方式会产生双方对结果的认知差异。美国政府在从法律层面上为缓解这一问题进行了有益探索——美国于1969年颁布了《患者权利法案》，成为健康传播史上的一个重要事件。法案规定，在医疗决策过程中，医生必须充分尊重患者的意愿。医生从法律上肩负着减少信息不对称的责任。换言之，医生有责任建立医患双方之间的信任关系，消除因不信任而带来的相关风险。疾病本身是患者的一种不适体验。患者到医院，就是为了消除这种不适体验，不论是生理上、心理上，还是社会功能上。而不信任的存在，使得医生在实践中忽略了患者在疾病本身之外的感受，大大削弱了相互之间的配合并影响到最终的医疗效果。

世界卫生组织在1946年就提出了健康的定义，并在1990年又做了进一步的修改。“健康是在身体、心理和社会三方面保持一种完整良好的生活状态，而不仅仅是免于身体上的疾患和残弱”。美国传播学者约翰·斯图尔特则提出了关于健康传播需要注意的五个特殊层面：病情本身、症状、精神状态、生活状态、社会功能。在医学传播实践中，大多数人都将关注焦点放在生理上，而很少关注作为人的精神状态和社会功能。但实际上，这在传播实践中起着非常重要的作用，尤其是对于某些特定的群体。

例如，患者可能产生“为什么上天这么不公平？”“为什么会轮到我？”之类的负面态度。按照约翰·斯图尔特的分层来解读，就不难发现其中的原因。患者有工作和家庭的压力，有自己正在肩负的社会责任，在社会中扮演着重要角色，他们的社会功能会受到损害。因此，社会负担和心理负担都非常重。面对重大疾病，患者的心理就会产生一种微妙的变化。而老年患者又有一定区别。他们在被告知罹患了癌症之后，常常很难接受这一事实，情绪敏感，对医生的治疗信心不足，不愿意积极配合医生的治疗。

在实际临床的医疗健康传播实践中，有各种各样的信息接收者。所以需要理解不同群体心理上的若干差异，学习和了解其背后的社会角色、社会功能以及他们因为疾病而遭遇的社会功能损害情况。

二、有效信息传达：分层次传递不确定性

不确性信息是医学健康传播中经常出现的情况，传递这种不确定性信息也是医疗健康信息传播所必须面对的重要问题。对于医生而言，如果一个患者的疾病是确定的，那么他的治疗方案就是确定的。但是在实际的临床实践过程中，常常会需要为了确定患者是否得了某一种疾病而做相关的检查；或即使确定了是某一种疾病，但是因为病情太重，或患者的身体条件等其他的原因，即使全力治疗也不一定能达到预期效果。面对这些情况，患者易出现类似这样的想法：“我只不过是流鼻涕，你却叫我做这么多化验，一定是拿了好处骗我钱”“我去商店买东西，用不了还可以退钱，你如果治不好我为什么不退钱”等。在传达这个信息的过程中，如果患者不能理解医生的行为，则有很高爆发医患矛盾的风险。类似案例屡见不鲜。

如果我们把接受医学治疗看作是一个患者使用现代技术的过程，那么我们可以使用技术接受模型(Technology Acceptance Model, TAM)。这个模型由Davis等学者在运用理性行为理论研究个体对信息系统接受时所提出的一个模型，该模型在大多数背景下具有普遍性。该模型的研究前提是使用者自愿使用这项技术。在本文的情境中，则是患者自愿前往医院接受医生的专业治疗。TAM模型认为个体使用信息、系统的行为(Behavior)由使用系统的行为意向(Behavior Intention)引起，行为意向由个体对使用系统的态度(Attitude)和感知信息系统有用(Perceived Usefulness PU)共同决定。[1]TAM框架如图1。但是在具体的医疗健康传播实践中，不存在感知易用性的问题，所以在此不做讨论。

图1 TAM框架

既然是向患者传达一个医疗健康信息的不确定性信息，那么患者则存在“感知风险”。在过去的研究中，学者对于不同研究对象采用了不同研究方法来研究感知风险。基于传达不确定性医疗健康信息的语境，笔者将从以下几个方面入手，研究患者方面的感知风险——经济风险、隐私风险、时间风险、身体风险、社会风险。(见表1)

表1 患者感知医疗风险的五个层次

这五个方面，是患者被告知不确定的医疗健康信息时所感知到的五种主要风险。经济风险方面，也许医生所选择的治疗方法是患者所不能承受的，或者涉及患者个人社会医保等一些其他经济问题，那么患者就会面临非常艰难的处境。例如，如果对给低储蓄甚至负储蓄的肿瘤患者提出是否愿意接受靶向药的治疗，那么此时医生就面临着与患者之间产生尴尬甚至矛盾的风险。隐私风险方面，患者出于某些个人原因，故意隐瞒自己过去的病史。例如，对于可能的性病患者，当医生提出要检查患者隐私部位以确定是否罹患疾病时，有可能引起患者的激烈的反应。时间风险方面，患者不愿意在病症治疗上花费太多时间。如前文所言，如果疾病是确定的，那么治疗方案也基本上是确定的。但是患者有可能不愿意花费超出其心理预期的时间长度进行治疗。例如，为确诊某患者是否感染某种肺炎，需要进行一系列的化验甚至是拍X光片，但是患者可能认为这是有意拖沓。身体风险方面，患者认为自己的病一定可以被治好，不存在可能治疗失败的情况。此时如果不能向患者有效传达这样的信息，则容易引起激烈的矛盾和双方的误解。社会风险方面，因为患者可能在社会或家庭中扮演了一些十分重要的角色，因此患者可能无法接受自己的社会功能可能因疾病受到损害。例如，某癌症患者是一个创业公司领导，又是其家庭唯一经济支柱，那么该患者极有可能表现得十分焦虑，甚至拒绝配合治疗。

任何医疗活动，都是医生对个体的具体诊治，因此都存在着可能的不确定性信息。而医疗健康传播的目的，就是要医生作为信息的发出者，让患者作为信息的接受者真正收到这一信息。否则，信任就无从谈起，健康的医患关系就无从谈起。

三、定位“患者角色”：建立稳定的医患关系

1951年，美国社会学家塔尔科特·帕森斯把医患关系研究引入了“患者角色”。[2]在理想的状态之下，“患者角色”有四个含义：(1)患者丧失对疾病的负责能力；(2)被豁免正常社会角色的患者；(3)是真实的患病；(4)患者承认自身有疾病并寻求专业人士帮助治疗。在帕森斯的社会角色理论体系中医生的角色十分明确。从医生角度，帕森斯认为医生的社会角色包含如下的四个方面：(1)情感中立；(2)对所有患者的一视同仁；(3)医术的自主性和权威性；(4)医生专业地细化。[3]当病人丧失完成其正常任务和角色职责的能力时，医生起着社会控制的作用。角色理论告诉我们能够对疾患的行为类型做出怎样的预期，或者说可以把哪些行为与疾患联系起来。[4]

帕森斯对于医患关系社会角色的论述表明，医生这一带有控制性的社会期望不可以扩大到医疗本身之外的领域，例如对于患者社会功能的控制。这样的理论虽然过于理想化，但是医生在实际的医疗信息传播实践中却可以按照这个层次和方向，制定适用于自己和实际情况的医疗信息传播策略。患者除了在被赋予权力(对健康状况不富裕责任和免于承担角色义务)的同时，也被赋予了“努力回复健康”和“主动配合”的义务。而明确了各自社会角色的责任和义务之后，即可以根据不同的疾病情况建立合理有效的沟通模式。

因此在医患关系中，利益冲突的披露义务应当在程序上得到确立，以帮助患者定位和认知自己的“患者角色”。由于治疗动态中公认的权力失衡，医生有责任披露影响患者治疗的利益或因素。这将包括(但不限于)向患者披露：过去或现在参与研究的任何情况；他们是否公开或私下作为特定治疗的倡导者；以及获得的任何经济利益。因此，医生无法掩盖他们对病人进行手术的动机。医生可能会选择不披露或避免利益冲突。例如，如果医生认为这样做会导致患者采取不安全的行动(例如，退出可能会故意导致负面生理反应的治疗计划)或在紧急情况下，他或她可能会犹豫是否传授信息。除了特殊的治疗案例(医生避免说出真相以避免伤害病人的情况)，不披露的原因可能是专业人士的“家长”作风。但出于维护患者长期健康的目的，其动机是可以被理解的。这很容易与专业人员故意欺骗患者以保护自身利益的案例区分开来。此外，医生还可以向上级管理层或政府部门咨询，咨询的目的包括：为医生和参与医疗活动的工作人员提供关于如何在给定情景中进行工作的支持；在动态医疗活动的过程中向患者提供一个可供参考的节点，并在推理被质疑的情况下允许进行进一步的解释，从而为有针对性的治疗提出建议；努力在医护人员中灌输将其决定提交外部审查程序的意愿，从而通过公开和透明促进专业内部的信任。当然，对于不遵医嘱的行为要进行辨识和记录，做到有证可据。

四、结论与展望

总之，本文主要讨论了医患关系中不确定信息的传播路径的原理、框架和实现方案。该路径超越了医生在履行核心职责(诊断、治疗和提供建议)时充分运用专业技能和判断力的基本职责。促进始终如一且诚实的治疗对话，关注患者的社会功能受损，解释利益关系帮助患者准确定位其“患者角色”，有助于风险管理、知情决策和患者福祉。这是改善医患关系的一个中心目标。

如何在医患关系中传达不确定性信息，不仅是健康传播实践中的一个具体问题。要在更广阔的范围探索健康传播中出现的诸多理论与实践问题，不仅需要良好的传播的氛围，也有赖于传播学、医学、公共卫生，乃至电信学等学科的良好融合。

根据喻国明的研究，学界对于医疗健康传播的关注点多在艾滋病防控、大众媒体传播效果、媒体报道框架分析上。[5]然而即使如此，对于这些疾病的讨论又并非主要是从传播学的角度出发，而是更多的涉及社会问题，甚至延伸到一些政治问题。换言之，当社会学学者或医学学者在讨论相关的问题时，可能会涉及一些传播学的问题。但专业的传播学者在此领域仍缺少深耕。不过近年来，中国人民大学新闻学院开始开设相关课程，北京大学公共卫生学院与财新传媒联合，为媒体界认识培养专业的健康传播人才，都是在进行大胆的尝试。健康传播有望逐渐从传播学边缘的尴尬地带，逐渐走向研究领域的主流。