“泄浊解毒”中药灌肠治疗大便新型冠状病毒残留

东阳市人民医院 浙江，金华 322100

自2019年12月以来，我国湖北武汉地区相继出现多例新型冠状病毒肺炎患者，并随着疫情蔓延，全国各地乃至境外各地均受到不同程度的影响。为了降低新型冠状病毒复阳率和出院后患者的感染性，浙江地区要求患者大便病毒核酸检测阴性，方能达到出院标准。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》指出，新型冠状病毒肺炎中医学病因为感受疫疠之气，病机为“湿、热、毒、瘀”，病位主要在肺[1]。 笔者临证时发现，恢复期无明显症状、仅大便病毒核酸检测阳性患者的病机主要为“湿、浊、毒、瘀”伏于阳明，病位在肠，并总结出“清肠四法”，并采用泄浊解毒中药灌肠，临床疗效显著，现报道如下。

1 病因病机

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》指出，此次疫毒与湿邪密切相关，可经飞沫、接触、粪口途径传播，患者咽部、痰液、大便中均可发现新型冠状病毒存在[1]。临床中发现，部分患者肺部症状好转、咽拭子检测病毒核酸转阴后，仍然会长期存在大便病毒核酸检测阳性的情况。《灵枢·九针》曰：“手阳明太阴为表里。”肺与大肠通过经络相互络属，经气、气血相通，生理和病理上相互影响。现代医学研究认为，肺与大肠在组织学基础上相互关联，均来自原始消化管内胚层[2]。因此笔者分析，疾病恢复期大便病毒核酸检测阳性，或许与疫邪后期湿浊瘀毒遗留大肠、“邪伏阳明”难以排净有关。

2 治则治法

笔者认为对于疫病恢复期，达到国家出院标准后，仅遗留大便病毒核酸检测阳性患者，病机主要为“湿、浊、毒、瘀”蕴积肠道，黏腻难化，治疗上考虑局部泄浊解毒为佳。针对以上“邪伏阳明”病机，笔者团队从多方位治疗角度，提出“清肠四法”，认为可以通过苦温燥湿净化肠道湿浊环境、理气通腑给邪出路排出肠道浊邪、清热利湿清除肠道蕴结之湿毒、活血散邪搜剔肠道中瘀浊来治疗。

2.1 苦温燥湿之避秽法 此法以清代吴又可 “达原饮”为代表，后世《时病论》“雷氏宣透膜原法”略有发挥。以槟榔、厚朴、草果、苦参，辛温燥湿，化散肠道阴秽，使邪无所附。乍看针对寒湿疫邪，实则净化环境。

2.2 理气通腑之泄浊法 清代温病大家吴鞠通在传承伤寒下法的基础上，针对温病的病机变化、兼夹证不同，以及脏腑虚实各异等情况，扩大承气汤的治疗范围，在《温病条辨》中记载有宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、护胃承气汤、增液承气汤、桃仁承气汤、新加黄龙汤等，解决了温病伏于阳明、应下失下的情况。本文所论疫病后期，仅大便病毒核酸检测阳性的患者应属于邪伏阳明，为“湿、浊、毒、瘀”蕴积肠道所致，故参考承气诸方，以厚朴10g、槟榔10g、草果5g、藿香15g、甘草10g、制大黄10g、贯众20g、金银花20g、连翘10g、苦参30g、虎杖30g、白花蛇舌草30g、赤芍30g，组泄浊解毒承气方，理气通腑、泄浊解毒，令阳明伏邪随大便而解，则肠道自清。

2.3 清热利湿之解毒法 吴以岭院士研发 “连花清瘟胶囊”，目前多项临床研究显示，其对于多种病毒有明确治疗效果[3]，也是此次治疗新型冠状病毒肺炎被推荐次数最多的中成药。其组方中贯众、金银花、连翘是较为广谱的抗病毒药，虎杖具有清热利湿、活血解毒的作用，现代药理研究显示虎杖有效成分能够调节免疫功能，抑制病毒复制，并能增强镇痛抗炎效果[4]。李婧等[5]对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》推荐中药进行文献挖掘与分子对接研究发现，金银花、虎杖、连翘、甘草等中药具有多种抗严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）的活性成分。白花蛇舌草则是常见的抗肿瘤中药，具有清热解毒利湿的作用。诸解毒药合用，泄浊解毒，能够直接治疗肠道湿浊瘀毒。

2.4 活血散邪之化瘀法 积邪日久必成瘀，何况湿浊疫毒久积肠道不化。笔者受“血必净注射液”组方“菌毒炎并治”理论的启迪，认识到活血化瘀法对于清除肠道积滞大有帮助。有研究显示，多种活血化瘀中药可以改善肠黏膜微循环，从而能够保护肠道屏障[6]，而且对于机体免疫也具有调节作用[7]。因此重用赤芍化散肠道瘀浊，联用虎杖、大黄清热活血，共奏活血散邪之功。

3 病案介绍

3.1 病例一 患者吴某某，男，44岁，2020年1月31日入院。主诉：发现“新型冠状病毒核酸初筛阳性”12h。流行病学资料：患者岳父7d前到邻居家聚餐，接触武汉返回人员后确诊“新型冠状病毒感染（重症）”，患者岳母及妻子均拟诊“疑似新型冠状病毒感染”在我院隔离治疗。患者入院后肺部CT平扫提示：右侧中叶及左肺上叶舌段少许感染灶，慢性感染可能大；右肺中叶增殖灶。西医予洛匹那韦利托那韦片、盐酸阿比多尔片抗病毒，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群治疗。入院以来体温正常，无明显咳嗽咳痰，无胸闷、气促，无鼻塞、流涕、肌肉酸痛等，时有稀便，纳差。2月4日开始接受中西医结合治疗，患者未诉明显不适。2月16日患者咽拭子新型冠状病毒核酸检测首次阴性，2月18日咽拭子复测阴性，达到国家出院标准。2月15日患者大便新型冠状病毒核酸检测阳性，2月17日、2月20日、2月23日复查大便病毒核酸均阳性，舌淡苔白腻，脉未查，中医辨证为湿毒内阻证。2月22日开始采用中药灌肠。

灌肠处方采用自拟泄浊解毒承气方：厚朴10g，槟榔10g，草果5g，藿香15g，甘草10g，制大黄10g，贯众20g，金银花20g，连翘10g，苦参30g，虎杖30g，白花蛇舌草30g，赤芍30g。 共3剂，浓煎250mL，每日分2次灌肠，每次保留30min。中药饮片由我院中药房提供，灌肠操作由我院隔离病房经验丰富的护士长完成，大便标本留取时间为灌肠前。2月25日复测大便新型冠状病毒核酸转为阴性，舌淡红苔白微腻，脉未查，至此共灌肠4次。

3.2 病例二 患者吴某，男，26岁，2020年1月26日入院。主诉：咽痛6d，咳嗽2d。患者入院前5天开始出现咳嗽咳痰，程度不剧，余未诉明显不适。血常规、C反应蛋白 （creaction protein，CRP）、 降钙素（procalcitonin，PCT）、甲型乙型流感病毒胶体金检测、胸片均无明显异常。疾控中心新型冠状病毒核酸检测阳性。流行病学史：曾与武汉回来同事（新型冠状病毒感染确诊患者）一起参加年终聚餐。体格检查：T36.5℃，神志清，精神一般，咽无明显充血，双肺听诊无殊，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛。入院后予重组人干扰素A1B注射液、洛匹那韦利托那韦片、盐酸阿比多尔片抗病毒治疗。2月4日联合中医辨证治疗，中医辨证为湿毒内阻证。

1月29 日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，2月6日、2月9日复查阳性；2月15日大便新型冠状病毒核酸检测阳性，2月19日复查大便病毒核酸阳性。舌淡红苔白微腻，有点刺，脉未查，舌象见图1。2月22日开始采用自拟泄浊解毒承气方灌肠，处方及灌肠操作同上。至2月24日，共灌肠4次，复查大便病毒核酸阳性，但滴度明显下降。灌肠后复查：舌淡红苔薄白，舌中有裂纹，脉未查，舌象见图2。后因患者转移至隔离观察点，未继续灌肠。

图1 病例二灌肠前舌苔（2月20日）

按语：方中厚朴、槟榔、草果出自吴又可“达原饮”，厚朴除疠气，槟榔破瘴气，草果除伏邪，合苦参苦温燥湿，改善肠道环境，使邪无所附。贯众、金银花、连翘清热解毒，为“连花清瘟胶囊”中主要抗病毒药物，最新研究已证实其可以通过多成分、多靶点、多通路抑制冠状病毒[8]。白花蛇舌草归胃、大肠、小肠经，清热解毒、利尿除湿，引药直达病所。方中再加以虎杖、大黄清热解毒、活血泄浊，赤芍散瘀活血，藿香芳香化湿，乃受到“血必净”启发。厚朴、槟榔、大黄相配又可理气宽中、通腑逐邪，再加甘草调和诸药。诸药合用，共奏避秽、泄浊、解毒、化瘀之清肠四功。

4 讨论

泄浊解毒中药灌肠清除大便病毒残留或许与肠道免疫调节作用有关。肠道黏膜免疫是黏膜免疫系统最重要的组成部分，黏膜组织中的免疫细胞占免疫细胞的80%[9]。肠道黏膜中包含有丰富的肠相关淋巴组织（gut associated lymphoid tissue，GALT）、免疫细胞、各种抗原、食物以及大量肠道微生物。肠黏膜上皮层屏障具有高度选择性，在跨上皮转运途中，肠黏膜上皮细胞可以选择性地吸收营养物质进入循环，而限制有害物质如病毒等进入[10]。肠道黏膜上皮细胞也可通过分泌细胞因子、趋化因子和激素来调节肠道微生物与肠道免疫之间的相互平衡[11]。研究表明，多种中药复方、单味药以及中药单体成分等都具有促进肠道黏膜上皮损伤修复的作用[12]。比如大黄素、芍药苷等可以拮抗炎症或缺氧所致肠道机械屏障损伤[13]，加味大承气汤可以增加肠黏膜厚度从而保护肠黏膜完整等[14]。另外中药能促进有益细菌的生长，抑制条件致病菌的过度繁殖，从而维持正常肠道环境[15]。近年来，已有多种中药抗病毒的研究证实中药具有显著的抗病毒作用，如抗乙型肝炎病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒等[16]。研究证实，荆芥、鱼腥草具有明显的抗肠道病毒71型的作用[17]。有学者运用中药灌肠治疗手足口病，对于清除肠道病毒71型有显著疗效[18]。

中医认为，新型冠状病毒肺炎恢复期大便病毒核酸检测阳性患者病机属“邪伏阳明”，这是对温病“伏于阳明，应下失下”认识的延伸，“湿、浊、毒、瘀”蕴结肠道，粘滞难化，导致大便中病毒长期存在。因此针对病机，参考本次疫情中应用广泛和有效的方药经验，组成“泄浊解毒承气方”进行中药灌肠，既可直接作用于肠道，也可避免药力过重，苦寒伤胃，以及潜在的肝肾毒性问题。中药灌肠的作用机制一方面可能与中药灌肠调整肠道免疫功能、促进肠道发挥免疫自净作用有关；另一方面能够加强肠黏膜屏障作用，调节肠道微生态，使新型冠状病毒失去寄生条件。但灌肠操作时应注意个人防范和操作规范。总之，从“邪伏阳明”探讨中药灌肠，为解决新型冠状病毒肺炎恢复期患者大便病毒核酸阳性问题提供了一种值得尝试的有效方法，可以作为临床参考。

图2 病例二灌肠后舌苔（2月24日）