清肺饮治疗新型冠状病毒肺炎合并高血压病患者152例临床疗效分析

李昀泽 姚阳婧 裔楠 常荧荥 常诚 李建军

1.南京中医药大学附属医院 南京 210023 2.南京中医药大学 3.南京中医药大学连云港附属医院

从2019年12月开始，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）逐渐呈现爆发增长趋势。新冠肺炎传染性强，人群普遍易感，但目前尚无针对本病的特效抗病毒药物，合并慢性基础疾病的患者预后较差。研究发现，严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome-coronavirus，SARS-CoV-2）是导致新冠肺炎的元凶，它侵入人体的途径是通过病毒表面的棘突蛋白（Spike蛋白或S蛋白）与呼吸道上皮细胞表面的受体血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzymez，ACE2）相结合，随后病毒包膜蛋白与细胞膜融合，病毒将遗传物质释放入细胞内，进而复制倍增，引起一系列病理改变[1-3]。其中非常重要的一项病理生理改变是引起人体的ACE2表达明显下调，激活经典的肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）调节途径。上述机制说明，新冠肺炎可能导致患者出现高血压或使高血压病患者的血压水平进一步增高，两种疾病的发生机制紧密相关。

新冠肺炎属于中医“温病”范畴，因其传染性较强，又属 “温疫”。既往在诊治严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、H5N1 禽流感和H7N9禽流感过程中积累的经验，已证实中医药在阻断此类疾病的病情进展、缩短病程、提高疗效、促进患者康复等方面具有较大的优势[4-6]。笔者为第五批国家中医医疗队队员、南京中医药大学附属医院援鄂医疗队临时团支部书记，并担任江夏方舱医院首席心理专家，既往通过小样本研究发现，中医药不但对新冠肺炎有疗效，而且还可以通过多靶点、协同作用，起到辅助降压的效果。因此，本研究纳入武汉市江夏方舱医院152例合并高血压病的新冠肺炎患者，采用清肺饮从肺论治，探讨中医药治疗新冠肺炎合并高血压病的临床优势。

1 资料和方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 新冠肺炎的诊断及出院标准符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[7]，确诊病例经实时荧光立逆转录聚合酶链式反应 （reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸阳性。分型：轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型，具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。

高血压病诊断标准参照 《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[8]：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg。 若SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压。

1.1.2 纳入标准 （1）确诊为新冠肺炎，且分型为轻型、普通型的患者；（2）确诊为高血压病者。

1.1.3 排除标准 （1）危重型新冠肺炎患者；（2）存在非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等；（3）继发性高血压患者。

1.2 基线资料

1.2.1 一般情况 152例病例均为2020年1月至3月武汉市江夏方舱医院收治的新冠肺炎合并高血压病患者，所有患者均非危重型。其中轻型9例，普通型143例；男性73例，平均年龄（53.73±7.67）岁；女性79例，平均年龄（52.70±7.52）岁。所有患者均为武汉市当地居民，31.58%的患者有确诊患者密切接触史，自身体不适至确诊的中位时间为7d。除高血压病外，7.9%的患者合并其他基础疾病，如糖尿病、脑梗死等。

1.2.2 相关实验室指标 所有患者的血常规、降钙素原、肝功能、肾功能、血氧分压水平多在正常范围，C反应蛋白、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶水平升高。

1.2.3 影像学表现 患者胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）以多肺叶病变表现为主，累及范围广，亦有仅胸膜增厚、少量结节者。见图1～4。

图1 患者胸部CT示病毒性肺炎表现

图2 患者胸部CT示病毒性肺炎表现

图3 胸部CT示病毒性肺炎进展期

图4 胸部CT示病毒性肺炎进展期

1.3 治疗方法 全部患者均接受中西医结合治疗，基础治疗包括氧疗及对症支持治疗，不使用抗病毒、抗炎及调节免疫等药物，嘱患者继续服用原有的抗高血压药物，同时加用中药汤剂清肺饮治疗。具体药物：瓜蒌皮10g，清半夏15g，黄芩10g，炙百部10g，前胡10g，白前10g，炙甘草10g。剂型为颗粒剂，水冲服，日1剂，分2次服用，疗程2周。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 临床症状与中医证候、舌脉象 收集并统计患者的临床资料，包括症状信息、中医证候及舌象、脉象信息。中医证候的判定标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[7]。选取发生率前10位的临床症状进行统计。

1.4.2 临床疗效相关指标 观察统计患者的临床疗效相关指标、新型冠状病毒核酸转阴时间、动态血压监测数值、危重型转化率、住院时间等。出院标准为不发热3d以上，咳嗽气喘等呼吸道症状消失，新型冠状病毒核酸检测2次阴性，隔日一次检查胸部CT提示病灶吸收或吸收70%以上。符合以上条件者，经院部专家组审核通过，允许出院。

2 结果

2.1 临床症状分析 152例患者主要表现为发热93例（61.18%）、咳嗽/干咳126例（82.89%）、乏力78例（51.32%）、 纳差39例（25.66%）、 咽 痛/痒97例（63.82%）、咳白痰/黄痰35例（23.03%）、出汗46例（30.26%）、腹泻24例（15.79%）、鼻塞18例（11.84%）、头痛/晕21例（13.82%）。

2.2 舌象、脉象与中医证候分析 患者以舌质紫暗、苔腻多见，滑脉多见。辨证分析提示，患者证型以寒湿阻肺证为主，共102例（67.10%），其次分别为湿毒蕴肺证41例（26.97%）、寒湿郁肺证7例（4.61%）、湿热蕴肺证2例（1.32%）。

2.3 临床疗效指标 152例患者平均住院时间（10.82±3.82）d，平均SBP降低（13.99±5.73）mmHg，平均DBP降低（8.41±2.50）mmHg。 观察期间，未出现向危重型转化的病例。

3 讨论

SARS-CoV-2为β属冠状病毒，有包膜，病毒颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因与病毒分型有关。SARS-CoV-2通过S蛋白与ACE2相互作用从而感染人体呼吸道上皮细胞，对人的感染性很强[9]。SARSCoV-2的基因特征与SARS-CoV相似，因此在对SARS-CoV-2研究尚不深入的情况下，目前对冠状病毒理化特性的认识大多来自对SARS-CoV以及中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome-coronavirus，MERS-CoV）的研究。SARS-CoV-2侵入人体的途径与SARS-CoV相似，即通过病毒表面的S蛋白与呼吸道Ⅱ型肺泡上皮细胞表面的ACE2相互结合，随后进入细胞内，引起一系列病理改变。其中非常重要的一项改变是人体的ACE2表达明显下调，经典的RAS调节途径被激活[10]。

SARS-CoV-2感染导致ACE2水平下调，血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）生成增多，后者刺激血管紧张素受体1 （angiotensin receptors 1，AT1），可导致严重肺损伤和急性肺衰竭；同时SARS-CoV感染后下调ACE2水平，取消ACE2的保护作用，使患者更容易发生急性肺衰竭[11-12]。上述机制说明，SARSCoV-2感染可能会引起高血压或使原有的血压水平进一步增高，应当继续服用甚至适当增加降压药剂量，以确保降压达标。但是在高血压病患者刚接触SARS-CoV-2时，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类降压药物反射性引起的ACE2升高，理论上可能增加患者对SARS-CoV-2的易感性[13]。在ACE2基因敲除的小鼠中，SARS病毒拷贝数减少，肺部炎症也较野生型轻，提示ACE2是病毒感染进入细胞的关键受体，没有ACE2，则病毒不易进入体内，也不容易造成损伤[14]；反之，如果ACE2水平增高，有可能会增加患者对病毒的易感性。这就形成一个矛盾，即SARS-CoV-2感染会促使血压升高，但增量使用降压药物则会增加患者易感性，可能发生病毒核酸“复阳”，不能达到出院标准。笔者认为，使用中医药治疗可以有效解决此矛盾。

中医药在防治高血压病及其并发症方面有相当优势[15]。而目前报道显示，中医药治疗新冠肺炎也取得可观疗效[16]。 吴鞠通[17]《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类。”指出“疫”病具有症状相似、传染性强的特点。温病学所谓“病气”，又称“杂气”“异气”，都属于疫毒的概念，一般将其分为温病、伤寒两类，临床多采用温病学说的“卫-气-营-血”四期辨治及“三焦辨治”[18]，并结合患者的个体因素辨证论治。因此，笔者在江夏方舱医院使用中医药清肺饮治疗新冠肺炎。清肺饮为江夏方舱医院协定方，前期小样本研究发现，对于合并高血压病的患者，清肺饮能够起到辅助降压的作用。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”明确指出肺脏参与水液代谢。肺位于上焦，能够将体内津液向下向内布敷于脏腑，发挥濡润作用。肺脏宣发肃降的功能失常，则水液不能布散，蕴结为痰饮水湿而发为眩晕。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”肺主一身之气，全身血液的运行有赖于肺气的推动和调节，肺气充沛，宗气旺盛，气机调畅，则血运正常；肺气不调，则血液运行失常，“上气不足”发为眩晕，因此肺在高血压病的形成和治疗中有重要作用。

国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将新冠肺炎证型分为轻型（寒湿郁肺证、湿热蕴肺证）和普通型（湿毒郁肺证、寒湿阻肺证）[7]。本研究结果可见，31.58%的患者有确诊患者密切接触史。患者主要临床症状发生率由高至低依次为咳嗽/干咳、咽痛/痒、发热、乏力、出汗、纳差、咳白痰/黄痰、腹泻、头痛/晕、鼻塞。咳嗽/干咳较多，可能是由于患者合并高血压病，高血压病可致相关通路激活，引起咽喉部反射性咳嗽，导致咳嗽/干咳。同时患者以舌质紫暗、苔腻、滑脉多见。四诊合参，辨证分析，结果示：寒湿郁肺证7例，占4.61%；湿热蕴肺证2例，占1.32%；湿毒蕴肺证41例，占26.97%；寒湿阻肺证102例，占67.10%。证型以寒湿阻肺为多见，可能与患者来自方舱医院，前期在综合性医院过度使用寒凉药物，或病情转入亚急性期有关。

清肺饮是江夏方舱医院治疗新冠肺炎的有效方剂，具体药物包括瓜蒌皮、清半夏、黄芩、炙百部、前胡、白前、炙甘草等。瓜蒌皮性甘、寒，入肺、胃经。《医学衷中参西录》云：“清肺，敛肺，宁嗽，定喘。 ”[19]清半夏，又称清水半夏，为天南星科植物半夏经过白矾溶液浸泡后所得的炮制品，性辛、温，入脾、胃、肺经。《名医别录》载：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。”[20]97-99《药性论》云：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。”[21]35黄芩苦、寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经。《药性论》云：“能治热毒，骨蒸，寒热往来，肠胃不利，破壅气，治五淋，令人宣畅，去关节烦闷，解热渴，治腹中疞痛，心腹坚胀。 ”[21]72《名医别录》曰：“疗痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠。”[20]102-103因本次为感染性疾病，存在“人传人”现象，仍属中医“虫”范畴，故使用百部。百部归肺经，《抱朴子》：“治咳及杀虫。 ”[22]《药性论》：“治肺家热，上气，咳嗽，主润益肺。 ”[21]46-47《滇南本草》：“润肺，治肺热咳嗽，消痰定喘，止虚痨咳嗽，杀虫。”[23]前胡苦、辛、微寒，归肺经，功能散风清热、降气化痰。白前归肺经，用于肺气壅实、咳嗽痰多、胸满喘急。甘草甘、平，可补脾和胃、调和诸药。诸药合用，共奏涤痰解毒、润肺止咳之功。结果显示患者平均住院时间（10.82±3.82）d，在未使用抗病毒药物的情况下，仅以吸氧、生命支持为基础，采用中医药治疗，能有效改善患者咳嗽气喘、发热等症状，促进新型冠状病毒核酸检测转阴，同时胸部CT可见病灶吸收。在有效治疗新冠肺炎的基础上，使患者平均SBP降低 （13.99±5.73）mmHg，平均DBP降低（8.41±2.50）mmHg，有效辅助降压。在观察期间，亦未出现向危重型转化的病例。研究结果显示，清肺饮在改善主要临床症状以及缩短住院时间方面显示出较大的优势，同时还兼有辅助降压的作用。因此，对于合并高血压病的新冠肺炎患者，推荐使用清肺饮治疗。

目前，中医药已在新冠肺炎的防治过程中全方位、全过程发挥着重要作用，临床研究显示可较好地发挥控制急性期症状、降低新发急性呼吸道传染病病死率、促进病毒核酸转阴及胸部影像学病灶吸收、改善患者预后的作用。通过本研究也发现，中医药能够多靶点发挥作用，对新冠肺炎的兼证也有较好的治疗作用，可有效辅助降压，改善患者心脑疾病预后。