益血生膏方对腰椎后路椎间融合术术后隐性失血的影响

班正涛，李少荣，刘汝专，魏纪湖，王智群，张 磊，施明华，李志鸿，梅鹏飞

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.内蒙古磴口县李少荣诊所，内蒙古 巴彦淖尔 015200；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是用来治疗各类腰椎退行性疾病常用手术方法之一［1］。PLIF 围手术期出血量大，易导致术后失血性贫血、切口不愈合、重要脏器灌注不足等并发症［2］。围手术期的失血量既包含肉眼可见的失血，也包括肉眼不可见的失血，即隐性失血。PLIF 术后隐性失血大，占总失血量的40%以上［3］，当前对于PLIF 术后隐性失血并无特异性的预防治疗措施［4］。因此，探讨中医药治疗术后隐性失血的方法具有重要意义。本研究应用益血生膏方干预PLIF 术后隐性失血取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入病例为2019 年1 月至2020 年1月于广西中医药大学附属瑞康医院骨脊柱外科病区行PLIF 手术的腰椎椎管狭窄住院患者，共60 例，按随机数字表法分为2组各30例。治疗组男14例，女16例，年龄41～80（61.4±8.88）岁；体重45～83（60.9±9.96）kg；身 高141～173（158.6±8.04）cm；BMI 值18.97～30.82（24.11±2.77）；手术节段：单节段19 例，双节段11 例。对照组男16 例，女14 例；年龄31～83（58.3±11.13）岁；体 重44～80（63.63±8.34）kg；身高150～170（160.13±6.36）cm；BMI 值18.69～32.89（24.89±3.61）；手术节段：单节段18 例，双节段12 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《临床诊疗指南——骨科分册》［5］制定的关于腰椎椎管狭窄的诊断标准：①腰背痛伴间歇性跛行，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻；②腰部过伸试验阳性；③脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状，下肢可有运动、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失；④X 线提示腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体滑脱等；CT 显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位；MRI 显示蛛网膜下腔受压。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］中关于血虚（气血亏虚证）的标准。主症：面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸。次症：失眠，手足麻木，月经延期，量少色淡或闭经。舌脉：脉细，舌淡。满足主症2项、次症2项者即可诊断。

1.3 纳入标准 ①入院诊断符合上述西医诊断标准，术后第1天符合中医血虚病（气血亏虚证）诊断辨证标准；②腰椎疾病经卧床等严格保守治疗无效并且进行后路腰椎单节段或者双节段腰椎椎弓根内固定+全椎板切除减压术+椎间隙植骨融合cage 植入术；③同意参加研究并签署知情同意书；④术前凝血功能和血常规结果均无异常。

1.4 排除标准 ①有凝血功能障碍，或伴有其他血液系统疾病；②术中、术后发生脑脊液漏；③术后5 天来月经的女性患者；④近1个月内或正在服用抗凝药物；⑤合并活动性感染；⑥合并肿瘤、结核感染。

1.5 脱落标准 ①因故未能完成整个治疗方案过程；②治疗期间，患者出现严重的不良反应或者并发症者；③患者在研究过程中自行接受了其他可能影响研究结果的治疗。

2 治疗方法

2.1 对照组 术后给予预防感染、营养神经、补液等常规治疗，必要时予胶体溶液如羟乙基淀粉维持血容量，术后视患者血红蛋白量来决定是否输血，当血红蛋白＜70 g/L，考虑异体输血［7］。具体用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，加入100 ml 生理盐水中静脉滴注，每日2 次，一般于术后3 天停用。甲钴胺注射液，每支500µg，静脉注射，每日1次。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上予益血生膏方口服治疗。在术后8 h 配合益血生膏方口服，方药组成：党参12 g，西洋参10 g，山药20 g，白术10 g，白扁豆20 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，木香6 g，砂仁6 g，麦冬12 g，枸杞子10 g，女贞子10 g。每4剂药中加入40 g麦芽糖调制，由广西中医药大学附属瑞康医院制剂室熬制成膏。用法：每天25 ml，分早晚2次服，早晚各12.5ml温水冲服。

两组疗程为14 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察记录两组患者PLIF 术后第1、3、7、14 天的血红蛋白（Hb）水平、红细胞压积（HCT）值、总失血量、显性失血量和术后隐性失血量。失血量相关计算公式或方法：①隐性失血量=总失血量-显性失血量［8］；②显性失血量：术中失血量+术后引流量；③术中失血量：将术中的血纱布放在容器中用生理盐水反复冲洗干净，拧干后吸尽容器内清洗血纱布的血水。计算方法：吸引瓶内的液体总量减去术中冲洗创口使用的生理盐水总量，得到术中失血量；④术前血容量=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3［9］，其中常数项：男性患者k1 = 0.366 9，k2=0.032 19，k3 = 0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；⑤总失血量［10］=术前血容量×（术前HCT-术后HCT）/平均HCT，术后HCT值取治疗期间所测最低值。

3.2 统计学方法 采用统计学软件SPSS 23.0 录入数据并进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，计量资料满足方差齐性和正态分布时，采用两独立样本t检验，否则采用非参数检验（秩和检验），计数资料用卡方χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

4.1 两组治疗前后Hb 水平比较 两组PLIF 术后Hb水平均较术前下降，组间比较，Hb 水平术后第3、7、14天差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

4.2 两组治疗前后HCT 值比较 两组PLIF 术后HCT值较术前均下降。组间比较，HCT值术后第3、7、14天差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

4.3 两组显性失血量、隐性失血量比较 两组显性失血量、隐性失血量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗前后Hb水平比较 （g/L，）

表1 两组治疗前后Hb水平比较 （g/L，）

注：与对照组同时间点比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 30 30术前135.03±14.91 134.57±11.11术后第1天121.00±14.02 118.01±15.30术后第3天110.47±11.43①103.83±12.16术后第7天111.87±10.65①103.17±11.85术后第14天114.23±13.26①106.00±11.19

表2 两组治疗前后HCT值比较 （%，）

表2 两组治疗前后HCT值比较 （%，）

注：与对照组同时间点比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 30 30术前40.74±3.85 40.22±2.79术后第1天36.17±4.38 34.90±4.55术后第3天33.50±3.05①30.92±3.74术后第7天34.03±2.99①30.92±3.47术后第14天35.41±3.59①32.34±3.46

表3 两组显性失血量、隐性失血量比较（ml，）

表3 两组显性失血量、隐性失血量比较（ml，）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 30 30显性失血量428.00±177.75①535.00±218.41隐性失血量405.66±234.04①625.35±318.71

5 讨 论

临床上，实施PLIF 的患者多为高龄患者，自我恢复及调节能力相对较差，身体机能、骨髓造血功能、体内储存红细胞能力、代偿能力较差，故出血后恢复能力也较低，恢复速度较慢［11］。另外，椎体融合术须咬除部分椎板及小关节，彻底刮除软骨终板，造成较大的松质骨面暴露，易引起局部出血增多［12］。同时，内固定系统的存在为隐性失血提供了潜在腔隙,血液外渗在组织间隙或积留于手术部位［13］，以及由溶血作用引起的血红蛋白丢失等［14］，上述原因都会增加患者术后的隐性失血。目前，对于隐性失血的治疗，有研究报道静脉使用或者切口浸泡氨甲环酸可减少PLIF 术后隐性失血量，并且不会引起血栓栓塞等围手术期并发症［15］。

从中医角度来看，PLIF 术后出现血虚病（气血亏虚证）较为常见。手术对于患者而言是一次严重损伤。明代薛己《正体类要》指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”PLIF 术后，脏腑不和，气血亏虚，脾气健旺，则脾气化生血液的能力增强［16-17］，同时固摄作用亦强，故能统摄血液循脉运行而不逸出脉外，减少血液外渗，使隐性失血为无源之水，无根之木。胃主受纳、腐熟水谷，脾胃为血液生化之源，临床治疗气血亏虚证，首先需培补后天之本脾胃，促进血液化生。

本研究所用中药膏方“益血生”为四君子汤加味而成，为广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科临床经验方，具有健脾益胃、补气养血的作用。方中以党参、白术、茯苓补益脾胃之气，气为血之帅，补气可促进血液化生、控制血液在脉中正常循行而不逸出脉外，共为君药。西洋参补气养阴；白扁豆健脾化湿；麦冬养阴生津以滋津液。山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肝肾，益精血；女贞子补肝肾，强腰膝。《素问·痿论》曰“肾主骨生髓”，肾在体合骨，生髓；肾为先天之本，补先天以滋养后天，共为臣药。脾胃为后天之本，外伤患者，纳食减少，且方中多用补养之品，须防其滋腻碍胃，阻滞气机，加木香、砂仁理气安胃、芳香醒脾，使其补而不滞，共为佐药。炙甘草补益脾气，并调和诸药，用为佐使。诸药相合，补脾胃，助运化，补肝肾，益精血，壮筋骨，从而起到健脾益胃、补气养血摄血的作用。现代研究也表明，白术、木香［18-19］等药可保护胃黏膜，防止手术引起的胃部应激性溃疡，还可固护后天之本，调节胃肠运动，促进肠道营养物质吸收，起到健脾益胃的作用，使其补而不滞，生化有源，益气以摄血。许多临床研究［20-21］也表明，补脾益气方剂可通过发挥补气摄血的功能而使机体出血量减少；枸杞子、西洋参［22-23］等药可增强机体造血能力，促进机体造血，补气以养血，从而起到减少隐性失血、提升血红蛋白的作用。另外，女贞子、茯苓［24-25］等药还可以通过增强体内免疫细胞功能，从而提升患者免疫力、抗菌能力，降低术后感染风险。

本研究结果表明，益血生膏方可减少PLIF术后患者血红蛋白、红细胞压积的下降速度，并减少隐性失血量，疗效优于单纯西药治疗，且膏方携带服用方便，患者依从性较好，值得临床推广。