郑氏正骨手法夹板固定和切开复位内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折疗效比较

孙 强，杜 丹，李 峰，伍 亮

（四川省骨科医院，四川 成都 610041）

桡骨远端骨折是指距桡骨远端骨关节面3 cm 以内的骨折，是临床骨科最常见的骨折类型，尤其以骨质疏松的高龄患者多见。其发病率约占急诊骨折患者的17%，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%［1］，随着人口老龄化，其患病率逐年增加。本病按照骨折畸形程度可以分为Colles 骨折和Simth 骨折。本病临床表现为腕部及前臂下段剧烈肿痛、活动受限，腕关节是全身活动频率最高的关节之一，对功能恢复的要求高，若失治或误治可致腕关节畸形愈合、功能受损、关节僵硬、慢性疼痛、加剧骨质疏松。高龄老年人无论在患病率、病因、临床表现、治疗及预后等方面都不同于其他人群，具有一定的特殊性。目前临床上针对高龄骨质疏松性桡骨远端骨折的研究报道较少，本文比较郑氏正骨夹板固定和切开复位内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2017 年7 月至2019 年7 月就诊于四川省骨科医院急诊科和老年骨科的病例共56例，左侧17 例，右侧39 例，均为新鲜闭合性损伤。按照随机数字表法分为两组：正骨夹板固定组28 例，男10例，女18 例；年龄71～87（75.4±4.37）岁；Colles 骨折20例，Simth 骨折8 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型3例，B3 型4 例，C1 型10 例，C2 型7 例，C3 型3 例。切开复位内固定组28 例，男12 例，女16 例，年龄70～88（76.8±3.52）岁；Colles 骨折21 例，Simth 骨折7 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型2 例，B3 型4 例，C1 型12 例，C2型5例，C3型4例。随访时间为6～8个月，中位数为6.8 个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所以入组病例签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①具有桡骨远端骨折（单侧）的临床症状，符合《现代骨科疾病诊断与治疗》［2］中桡骨远端骨折的诊断标准者；②符合桡骨远端骨折AO 分型标准；③双能X 线骨密度仪（美国GE 公司）筛选提示骨质疏松症者；④年龄在70 岁以上者（含70 岁）；⑤骨折受伤时间＜14天，且为低能量导致的初次骨折，不合并头颅损伤、肝脾等内脏损伤患者；⑥自愿作为受试对象，符合标准后签署知情同意书者。

1.3 排除和剔除标准 ①不符合上述诊断标准；②年龄70 岁以下者（不含70 岁）；③双侧桡骨远端骨折者，且为严重暴力导致的骨折；④患处伴有严重皮肤疾病者；⑤合并骨肿瘤或骨结核，病理性骨折；⑥合并精神病或老年痴呆者；⑦试验期间死亡者和出现不良事件者；⑧因其他不可抗拒的非治疗因素而终止治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 正骨夹板固定组 ①手法整复前准备和体位：整复前仔细阅片，明确骨折分型、移位程度，同时备好软压垫、夹板、钢托和绷带。患者选取平卧位，指引其伤肢外展并微屈肘，前臂旋前、掌心向下。

②郑氏正骨手法步骤（按照字母顺序依次进行）：A.牵引法：助手一用双手环握患者肘部，助手二双手环握患者手部，实施对抗性牵引纠正重叠移位，时间30 s。B.拔伸法：术者顺势拔伸断端，维持稳定骨位，时间10 s。C.震抖法：术者捏持住腕部，持续牵引下进行小频率抖动，放松肌肉，时间10 s。D.折挤法：术者握紧患者手掌，两拇指置于手掌背侧的骨折远折端，余四肢环抱患者腕掌部并紧扣其大小鱼际处，拇指触摸并对向折顶挤压，时间15～30 s。对于Colles 骨折患者，应向掌侧折顶挤压掌屈（恢复掌倾角），对于Smith骨折的患者，应向背侧折顶挤压背伸。E.推压法：术者双手拇指位于桡骨远端，其余四指环抱腕部作用于尺骨远端，远端助手尺偏手部，恢复尺偏角，时间10 s。感受触摸骨折断端台阶感消失，完成复位。

③固定：根据骨折移位情况，在骨折处适当放置棉垫，然后用夹板、中立板及钢托外固定（不超关节）悬吊制动。固定后观察患者末梢血运，再次拍片了解骨折复位情况。定期严密观察，每日调整外固定位置和松紧度，并指引患者进行肩肘手功能锻炼。同时，每周射X线片复查，维持6～8周后拆外固定。

1.4.2 切开复位内固定组 ①麻醉及体位：予全身麻醉+臂丛神经阻滞麻醉，患者选取仰卧位，伤肢外展旋后位。

②手术方法：常规应用止血带，严格消毒铺巾。根据骨折的类型和主要骨折块位于掌侧或背侧，选择掌侧入路或背侧入路。掌侧入路从桡侧腕屈肌桡侧向深层显露，将腕屈肌、拇长屈肌和正中神经牵向尺侧，桡动脉及连同软组织牵向桡侧，显露深层的旋前方肌后，沿旋前方肌桡侧切断部分肌纤维，显露骨折断端和关节面。在直视下手法复位，恢复关节面的平整，使用桡骨远端锁定钢板固定骨折块，透视满意，关闭伤口；背侧入路选择背侧“L”型切口，近端始于桡骨茎突以上5～7 cm，远端到达腕关节背侧，将拇长伸肌牵向桡侧，切开伸肌支持带，显露骨折断端和关节面，充分探查掌侧碎骨块，复位后采用锁定钢板固定。术中应用C 臂机透视确定骨折桡骨长度、关节面、掌倾角、尺偏角恢复满意后，逐层关闭切口。伤肢钢托外固定悬吊制动。

③术后处理：术后予持续心电监测、持续低流量氧气吸入、持续血氧饱和度监测，常规使用抗生素预防感染，常规用钢托外固定前臂三角巾悬吊，术后第2 天开始进行手指及掌指关节的屈伸练习，逐日增加动作幅度及强度；术后3周祛除外固定，做手握拳屈腕肌静立收缩练习；术后4 周增加屈指、对指、对掌的抗阻力练习并逐渐加大腕部的屈、伸主动练习力度和腕屈曲抗阻练习，增加前臂旋前、旋后练习。

1.5 观察指标 ①VAS（视觉模拟评分法）评分：以VAS 评估患者治疗前、后及治疗后3 个月疼痛情况，评分范围0～10分，分数越高则疼痛程度越高。②腕关节Cooney 功能评分［3］：评估患者治疗3 个月后功能恢复情况，其包括疼痛（25 分）、功能（25 分）、背伸/掌屈活动度（25 分）、握力（与健侧对比）（25 分）四个方面，满分100 分。优：≥90 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：＜65 分。③伤肢手部肿胀消退时间和骨折临床愈合时间。④骨密度测定：治疗前、治疗后3 个月、6 个月采用双能X线骨密度仪检测骨密度，T值=（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率或构成比表示，采用χ2检验；检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前、治疗后及治疗后3个月VAS 评分比较 两组治疗后VAS 评分较治疗前均明显降低（P＜0.05），治疗后和治疗后3 个月，切开复位内固定组较正骨夹板固定组对伤肢疼痛缓解更明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前、治疗后及治疗后3个月VAS评分比较 （分，）

表1 两组治疗前、治疗后及治疗后3个月VAS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后比较，②P＜0.05；与切开复位内固定组同时间点比较，③P＜0.05

组 别正骨夹板固定组切开复位内固定组n 治疗前治疗后治疗后3个月28 8.41±1.26 4.77±1.52①③2.01±0.98②③28 8.56±1.32 2.56±1.14①1.78±0.47②

2.2 两组治疗后3 个月腕关节Cooney 功能评分比较 治疗后3 个月，切开复位内固定组腕关节功能恢复情况优于正骨夹板固定组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后3个月腕关节Cooney功能评分比较 （例）

2.3 两组手部肿胀消退时间和骨折临床愈合时间比较 切开复位内固定组在手部肿胀消退及骨折临床愈合时间方面均短于正骨夹板固定组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手部肿胀消退时间和骨折临床愈合时间比较 （d，）

表3 两组手部肿胀消退时间和骨折临床愈合时间比较 （d，）

注：与正骨夹板固定组比较，①P＜0.05

组 别正骨夹板固定组切开复位内固定组n 手部肿胀消退时间骨折临床愈合时间28 10.17±2.14 70.47±7.26 28 5.26±1.83①56.88±5.61①

2.4 两组治疗前与治疗后3 个月、6 个月骨密度比较 治疗后3 个月和6 个月切开复位内固定组的骨密度均较治疗前显著升高（P＜0.05），正骨夹板固定组治疗后3 个月骨密度较治疗前降低（P＜0.05）；切开复位内固定组的骨密度总体改善均优于正骨夹板固定组。见表4。

表4 两组治疗前与治疗后3个月、6个月骨密度比较 （g/cm2，）

表4 两组治疗前与治疗后3个月、6个月骨密度比较 （g/cm2，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后3 个月比较，②P＜0.05；与切开复位内固定组同时间点比较，③P＜0.05

骨密度值0.71±0.04 0.69±0.04①③0.76±0.03①②③0.69±0.04 0.79±0.03①0.83±0.04①②组 别n正骨夹板固定组28切开复位内固定组28时间点治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗前治疗后3个月治疗后6个月

2.5 两组并发症发生情况比较 正骨夹板固定组出现畸形愈合3 例，两组各出现1 例延迟愈合或不愈合，均未发生桡神经损伤及皮肤压疮等并发症。

3 典型病例

病例1患者，女，75岁，因“右腕部伤痛伴功能丧失6 h”入院，复位前完善腕关节正侧位X线片，诊断为“右桡骨远端骨折（AO 分型∶C2 型）”。急诊行郑氏正骨手法整复结合夹板、中立板外固定，术后指导患者手部握拳等功能锻炼以利于伤肢消肿，定期每周1 次调整外固定松紧度。末次随访时腕关节正侧位X 线片见骨折线消失，骨折愈合良好，伤侧腕关节功能恢复满意，腕关节Cooney功能评分优（见图1-4）。

图1 复位前X线片显示右桡骨远端骨折（AO分型∶C2型）

图2 行郑氏正骨手法复位后X线片显示骨位对位对线好，外固定在位稳妥

图3 末次随访X线片显示骨折线消失，骨折愈合良好

图4 末次随访伤侧腕关节功能恢复满意

病例2患者，女，76岁，以“左腕部伤痛伴功能丧失4 h”为主诉入院，入院后完善腕关节正侧位X线片，诊断为“左桡骨远端骨折（AO 分型∶C3 型）”。在全麻下行切开复位内固定手术治疗，术后予预防感染、止痛、对症等治疗。术后第2 天开始进行手指及掌指关节的屈伸练习，逐日增加动作幅度及强度；术后3周去除外固定，做手握拳屈腕肌静立收缩练习；术后4周增加屈指、对指、对掌的抗阻力练习并逐渐加大腕部的屈、伸主动练习力度和腕屈曲抗阻练习，增加前臂旋前、旋后练习。末次随访时腕关节正侧位X 线片示骨折线消失，骨折愈合良好，伤侧腕关节功能恢复满意，腕关节Cooney功能评分优（见图5-8）。

图5 复位前X线片显示左桡骨远端骨折（AO分型∶C3型）

图6 行切开复位内固定手术后X线片显示骨位对位对线好，内固定位置良好

图7 内固定取出术前X线片显示骨折线消失，内固定位置良好

图8 末次随访X线片显示内固定取出完全，骨折已愈合

4 讨 论

高龄桡骨远端骨折约占骨质疏松骨折的26.3%，仅次于脊柱和髋部骨折［4］。特别是高龄女性，绝经后骨密度大幅度降低［5-8］，全身骨量明显降低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏、骨脆性和致伤可能性增加，低能量的外伤极易导致骨折发生。其中桡骨远端骨皮质厚度与髋部及腰椎骨密度正相关，桡骨远端骨皮质变薄与骨质疏松相关［9］。高龄患者相对于青壮年人群，具有以下特点：①特殊性：由于疾病发生于衰老的机体内，故无论在患病率、病因、临床表现、诊断、治疗及预后等方面高龄患者都不同于其他人群。②脆弱性：衰老随年龄增长而逐渐加重，高龄患者的衰老程度重，表现为各组织器官严重退变，机体储备功能明显降低，易受病理及药物等因素影响，使之对骨折的易感性增加。③高风险性：高龄患者对药物、手术的耐受性降低，治疗风险大，病情变化快，合并基础疾病多，死亡率高。

骨折疏松性桡骨远端骨折特点是：多为压缩性骨折和粉碎性骨折，骨折线常波及关节面，导致关节面塌陷；也可波及干骺端，多呈粉碎性或爆裂性，骨折区域常存在严重的骨缺损、骨丢失、桡骨高度丢失、下尺桡关节不稳和（或）伴随腕关节脱位、创伤性关节炎等后遗症。

桡骨远端骨折的治疗方案国内外文献有诸多报道，有手法整复夹板外固定［10］、石膏外固定［11］、钢板螺钉内固定［12-13］、克氏针内固定［14］、外固定支架［15］等治疗方式。治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折行业共识有：必须恢复并维持桡骨高度（桡骨茎突较尺骨茎突长约12 mm）、稳定下尺桡关节、恢复掌倾角10°～15°和尺偏角20°～25°、关节面平整［16-17］，同时早期进行关节活动和功能康复训练，避免加重骨质疏松。且需要考虑患者年龄、骨折碎裂移位程度、骨折分型、基础疾病、手术麻醉耐受程度、老年人接受度和治疗费用等因素。

郑氏正骨手法运用四川省非物质文化遗产郑氏伤科的经典手法，按照牵引法、拔伸法、震抖法、折挤法和推压法顺序正骨。牵引法、拔伸法可有效恢复桡骨高度，纠正重叠或崁插移位。震抖法和折挤法利用杠杆原理，能有效恢复掌倾角。文献报道，掌倾角是影响腕关节恢复的重要因素，若角度丢失，则会致背侧成角畸形［18］，后期影响腕关节活动范围，降低伸指肌腱力臂，使腕关节失稳，加速关节退变发生［19-20］。推压法通过推挤按压桡骨远端，恢复尺偏角，进一步巩固桡骨高度，防止后期桡骨短缩。手法整复后运用夹板稳定骨位并利用其微动原理刺激骨痂生长，夹板下方运用手握中立板防止旋转、梯形压垫抬高腕部维持腕关节尺偏位，避免因桡骨短缩增加手舟骨、月骨应力，影响腕关节功能。非手术治疗具有无创、患者接受度高、费用低等优点。笔者认为，高龄患者若存在心血管、消化道、呼吸系统、内分泌系统等基础疾病，麻醉、手术及术后伤口愈合风险高，优先选择非手术疗法。但临床观察到后期因夹板束缚，导致伤肢微循环障碍，肿胀消退较慢；桡骨高度丢失，下尺桡关节不稳，导致腕部畸形愈合，加速关节退变；长期外固定制动，后期易出现腕关节僵硬，加重骨量丢失、成骨细胞受到抑制、破骨细胞活跃、骨钙丢失，进一步加重骨质疏松。

切开复位内固定因在术中直视下复位，能更好恢复桡骨正常骨位、下尺桡关节对应关系和关节面完整性，结合锁定钢板和螺钉，避免了因螺钉松动导致的固定力失效，减少了骨质断端移位、骨位丢失发生率。有研究表明，骨折内固定术后腕关节恢复功能不良与年龄≥65岁、骨质疏松、粉碎性骨折、掌倾角掌倾＜10°、桡骨短缩≥5 mm、不规律功能锻炼密切相关［22］。因此，术后伤肢应尽早行功能康复训练，促进消肿，加快肌肉恢复正常肌力，从而可避免废用性骨质疏松发生。笔者认为，术中复位顺序应为恢复桡骨正常高度、下尺桡关节对应关系、关节面平整、尺偏角及掌倾角。

综上所述，切开复位内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折有利于早期促进腕关节功能康复，避免减少骨量丢失，有关切开复位内固定组病例的远期疗效及并发症发生率还有待长期跟踪随访。