经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针治疗小儿鞘膜积液的效果

代卉

(河南科技大学第一附属医院 小儿外科，河南 洛阳 471000)

鞘膜积液多由鞘状突闭合不全所致。手术是临床治疗小儿鞘状积液的主要手段。开放式疝囊高位结扎术是以往临床多采用的术式，但其创伤较大，不利于患儿术后康复；经腹横纹小切口手术是由开放术式发展而来的手术方式，在治疗小儿鞘膜积液方面有一定的优势[1-2]。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术成为临床标准术式，其由于手术创伤小以及美观的优点在临床迅速推广使用，并逐渐由三孔手术转变为单孔手术[3]。鉴于此，本研究将探讨经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针治疗小儿鞘膜积液的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年2月河南科技大学第一附属医院收治的70例鞘膜积液患儿。按随机数表法将患儿分为对照组和观察组，各35例。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准。患儿家属知晓本研究内容并签署知情同意书。对照组年龄1～6岁，平均(2.61±0.48)岁，单侧鞘膜积液21例，双侧鞘膜积液14例。观察组年龄1～7岁，平均(2.63±0.52)岁，单侧鞘膜积液20例，双侧鞘膜积液15例。两组年龄、病变部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①B超显示鞘膜积液量最少的为1 cm×2 cm×2 cm，最多的为6 cm×8 cm×7 cm；②临床表现为腹股沟或阴囊的囊性包块，边界清，无压痛，挤压体积缩小或无变化；③透光试验阳性。(2)排除标准：①睾丸及附睾病变；②伴有其他感染性疾病；③重度腹水引起的鞘膜积液；④肾病引起的鞘膜积液；⑤依从性较差。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 对患儿进行经腹横纹小切口手术治疗，具体如下。使用氯胺酮静脉麻醉后使患儿取仰卧位，在患儿体表投影上方腹横纹处做0.8～10.0 cm的切口。使用穿刺针穿刺抽吸积液，抽吸过程应缓慢。切开皮肤及皮下组织，使用小弯钳钝性分离至提睾肌筋膜，分离提睾肌，可见白色未闭鞘状突，管径细小，直径一般为0.2 cm左右，提起、离断鞘状管，近端向上分离。在分离的过程中注意对精索血管及输精管进行保护。提牵鞘状管至内环口，采用1号丝线双重结扎，无需对远端鞘状突管进行处理。切开或部分切除鞘膜腔进行引流，牵拉睾丸至阴囊底部，还纳鞘膜腔，预防医源性隐睾，缝合皮下组织。术毕，采用0.5 kg沙袋压迫30 min，麻醉清醒后，可进食，无异常即可出院。

1.3.2观察组 对患儿进行经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针治疗，具体如下。对患儿进行气管插管全麻，使患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾，经脐做0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，建立气腹，置入腹腔镜探查。如合并隐性疝则同时进行对侧疝囊高位结扎。在腹横纹处刺开2 mm，丝线中部挂在疝针，将针芯前端的浅钩伸出，上回缩卡住。于腹腔镜下在切口处垂直向下穿透腹膜，直至内环口前壁腹膜外，用疝针进行潜行分离，退出针芯。于腹腔镜下拨下针芯前端浅钩上丝线，留置腹腔，线尾留置体外，缓慢退行疝针至前壁腹膜外。以同样的方式对内环外口外侧腹膜外潜行游离，经腹腔点穿刺后进入腹腔，退出双钩内芯，在近端将深钩挂住，收紧结扎。退出疝针，勾出结扎线至体外，将结扎线剪开调整为2根单股线并结扎，对内环口进行双重结扎，埋线在内环口前壁腹膜外间隙、腹腔肌层下。使用套管针抽吸鞘膜积液腔，放尽积液，留有少量积液待日后吸取。

1.4 观察指标(1)术中出血量、住院时间、手术时间。(2)并发症，包括皮下积气、阴囊水肿等。(3)术后随访6个月观察复发情况。

2 结果

2.1 术中出血量、住院时间、手术时间观察组手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 并发症对照组发生皮下积气2例，阴囊水肿6例，并发症发生率为22.86%(8/35)；观察组发生阴囊水肿1例，并发症发生率为2.86%(1/35)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.590，P=0.032)。

2.3 复发术后随访6个月，对照组和观察组复发率分别为28.57%(10/35)、5.71%(2/35)。观察组复发率低于对照组(χ2=6.437，P=0.011)。

3 讨论

鞘膜积液是临床小儿常见的外科疾病，属于先天性疾病，腹膜鞘状突未闭导致鞘膜内液体较多，引发鞘膜积液[4]。临床常用的经腹横纹小切口手术是从常规手术的基础上改进而来的，术者应具备大量常规手术操作的经验，熟悉局部解剖结构。在进行经腹横纹小切口手术的过程中，通过疝囊高位结扎可有效治疗鞘膜积液，但由于小儿鞘状突管径较细，一般只有0.2 cm左右，极少超过1.0 cm，加上导管壁较薄，术中分离组织时尤其在近内环口处分离时会在一定程度上对腹股沟管解剖结构造成破坏，损伤精索血管、神经及提睾肌，导致术后复发[5-6]。由于腹股沟疝与鞘膜积液的发病机制相似，随着腹腔镜下治疗小儿腹股沟疝手术的普及，加上疝缝合针的出现，促使腹腔镜下小儿鞘膜积液手术被逐渐应用于临床工作中[7]。

本研究结果显示，观察组手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率和复发率均低于对照组。这表明采用经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针治疗小儿鞘膜积液的创伤较小，并发症较少，利于患儿康复，且复发率较低。经脐单孔腹腔镜操作较为简单，可有效缩短手术时间；在腹腔镜下进行手术操作，视野清晰，对患者的创伤较小，有效减少术中出血量；在腹腔镜下进行手术，避免损伤提睾肌及腹股沟的各层结构，同时避免游离精索，保护正常结构的功能，手术创伤较小；在腹腔镜直视下进行操作，对输精管、精索的损伤减轻，进而有助于减少术后并发症的发生，利于患儿术后康复，促使其早日出院，有效缩短住院时间[8]。改良双钩疝针的前浅后深的斜行沟槽在针芯背侧，深槽将钩挂预置腹腔内的环线牢固，浅槽将线环留置在腹腔内。针芯可使钩线回缩，将吐线弹出，对外鞘进行保护，不会损伤周围组织，有简单、安全的特点；在穿刺时，将同个通路上的前壁组织肌肉打结至腹膜外内环口，结扎效果确切，可降低阴囊水肿的可能及术后复发率[9-10]。但因本研究样本量较少，随访时间较短，后期应增加样本量，延长随访时间，进一步分析经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针对小儿鞘膜积液的效果。

综上所述，经脐单孔腹腔镜联合改良双钩疝针治疗小儿鞘膜积液的创伤较小，并发症较少，有利于患儿康复，术后不易复发，具有临床推广价值。