青光眼小梁切除术中不同手术切口的疗效观察

孙力 张燕钦 朱伽月

【摘要】 目的 观察青光眼小梁切除术中不同手术切口的疗效。方法 80例原发性闭角型青光眼行小梁切除术患者， 按照随机数字表法分为观察组与对照组， 每组40例。观察组采用以角巩膜缘为基底的穹隆部球结膜切口， 对照组采用以穹窿部为基底的角膜缘部球结膜切口。对比两组手术前后眼压， 滤过泡Kronfeld法分型情况， 前房Scheie分级情况， 手术及术后指标情况。结果 术后1周、2周、1个月， 两组患者的眼压均低于本组术前， 差异均有统计学意义（P<0.05）;术前及术后1周、2周、1个月， 两组患者的眼压对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月， 对照组滤过泡Ⅰ型7例、Ⅱ型9例、Ⅲ型13例， Ⅳ型11例， 观察组滤过泡Ⅰ型17例、Ⅱ型18例、Ⅲ型3例， Ⅳ型2例;观察组患者术后滤过泡分型优于对照组， 差异有统计学意义（Z=3.978， P<0.05）。观察组浅前房发生率7.5%（3/40）与对照组的2.5%（1/40）对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 临床采取穹窿部切口虽然较角巩膜缘部切口操作稍复杂， 但在术后并发症及患者感觉方面更有优势， 具有较高的推广价值。

【关键词】 原发性闭角型青光眼;小梁切除术;结膜切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.050

青光眼是一种比较常见的视觉功能障碍眼病， 致病机理是眼压升高使得视神经受到压迫从而出现损伤， 相关数据显示这种疾病致盲人数为全球第二， 因此需要给予足够的重视， 目前治疗该病的最主要方式还是实施手术[1]， 其中复合式小梁切除术为目前首选手术方式[2]。本次研究针对手术过程中的结膜切开方式进行改良， 分别将穹窿部切口及角巩膜缘部结膜切口两种手术方式进行比较。现将具体内容整理报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 分层抽样法抽选2016年1月～2019年11月在本院原发性闭角型青光眼行小梁切除术患者80例， 按照随机数字表法分为观察组与对照组， 每组40例。对照组中男25例， 女15例;年龄51～80岁， 平均年龄（62.33±6.01）岁。观察组中男26例， 女14例;年龄50～78岁， 平均年龄（62.71±5.98）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 患者术中取平卧位， 经过常规消毒和麻醉之后使用开睑器开睑， 上直肌缝线悬吊固定眼球。对照组患者选取穹窿部为基底做长度在10.0 mm的球结膜切口， 与角巩膜缘保持1.0 mm的距离， 完全暴露巩膜后及时止血， 之后再次将角膜作为基底， 做厚度为巩膜厚度1/2的巩膜瓣， 根据实际情况切除1 mm×3 mm左右的小梁组织， 并做对应位置虹膜周边切口， 在巩膜瓣的两侧顶角分别缝合1针， 检查房水流出通畅， 两侧各留置调整缝线1根， 间断缝合球结膜切口， 固定于角膜缘部[3]， 术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并包眼。观察组患者前期工作与对照组相同， 手术切口选择为角膜缘上方约10.0 mm近穹隆部球结膜， 约20.0 mm左右， 将球结膜及筋膜分层， 并结束时分层连续缝合， 其余手术操作以及内容方法均相同。两组患者术中未出现前房消失、玻璃体脱出、爆发性脉络膜上腔出血、明显眼内出血等严重并发症。

1. 3 观察指标 对比两组手术前后眼压， 滤过泡Kronfeld法分型情况， 前房Scheie分级情况， 手术及术后指标情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级计数资料采用Ridit检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术前后眼压情况对比 术后1周、

2周、1个月， 两组患者的眼压均低于本组术前， 差异均有统计学意义（P<0.05）;术前及术后1周、2周、1个月， 两组患者的眼压对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组滤过泡分型情况对比 术后1个月， 对照组滤过泡Ⅰ型7例、Ⅱ型9例、Ⅲ型13例， Ⅳ型11例， 觀察组滤过泡Ⅰ型17例、Ⅱ型18例、Ⅲ型3例， Ⅳ型2例。观察组患者术后滤过泡分型优于对照组， 差异有统计学意义（Z=3.978， P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者前房Scheie分级情况对比 观察组术后第1周出现2例Ⅰ度浅前房， 术后第2周出现1例Ⅰ度浅前房;对照组术后第1周出现1例Ⅰ度浅前房。两组均不存在Ⅱ度及Ⅲ度浅前房。观察组浅前房发生率7.5%（3/40）与对照组的2.5%（1/40）对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 4 两组患者手术及术后指标情况 对照组手术操作方便， 术野暴露好， 但术后眼异物感明显， 术后有4例伤口渗漏房水， 伤口愈合较慢， 发生眼内感染风险;观察组手术操作相对复杂， 术野暴露较小， 但术后患者异物感不明显， 未见渗漏情况发生， 愈合较快。

3 讨论

眼压升高会对视神经和视功能造成影响， 并且眼压越高造成的伤害也就越大， 患者到院就诊后一旦确诊为青光眼即可准备手术， 尤其是持续长时间的高眼压状态， 即便能够通过药物或者其他方式适时控制[4]， 也要尽早采取手术， 大部分的患者眼压升高都是因为房水流出的路径出现故障所致， 所以重建流出路径是比较重要的治疗和预防方式， 根据不同的作用机制基本可以分为：内引流术、房水外引流术和睫状体破坏性手术。多年的实践证实小梁切除术是目前最为理想的手术术式， 不论是安全性和有效性都处于较高水准， 在近年来还出现了针对小梁网和Schlemm管的房水引流， 这主要是为了防止已经出现的损伤继续深入， 可以很大程度缓解眼球病症， 保护视神经和视功能， 本次研究对观察组和对照组均实施了小梁切除术， 但是在结膜切口位置的选择、切口大小和眼球固定方式等方面存在一定差异， 旨在总结得出最佳的手术方法[5]。

李绍珍主编的《眼科手术学》对两种基底结膜瓣的制作方法进行了详细阐述， 对照组也对此进行了适当改良， 保留了角膜缘部分结膜， 与一般的穹窿部基底结膜瓣有一定区别[6]。虽然角膜缘部切口在操作时比较容易掌握， 不费时费力[7]， 可一旦出现失误就会发生切口渗漏， 手术结束后的早期还不能使用抗代谢药物， 也不能采取相关的促进痊愈措施， 而穹隆部切口的结膜瓣恰好与之相反， 手术结束后能够使用抗代谢药物， 也能够进行滤过泡旁按摩， 但操作要更加困难， 对施术者的技术要求很高， 还具有8%～28%的包裹性滤过泡倾向[8-10]。本次研究观察组与对照组相比有着如下优势：首先尽管操作较难， 对患者的直接创伤小， 观察组的结膜瓣高约1.5～2.0 mm， 切口长度在5 mm， 对照组的结膜瓣高约7～8 mm， 切口长度在14 mm左右， 所以仅仅手术方面的损伤要小的多。其次就是出血少， 与角膜缘距离较近的结膜血液供应基本都是来源于眼睑动脉弓， 观察组的手术切口有意识的避开了动脉弓， 周围组织的血管分支很细， 在切断之后能够很短时间自行闭合， 加上切口小本身不会出现较多的组织损伤， 因此出血量要远远少于对照组， 且术后患者异物感不明显， 未见渗漏情况发生， 愈合也较快。

综上所述， 不同结膜切口小梁切除术都能够控制青光眼患者眼压， 疗效基本一致， 但是对于切口方式的选择各具有不同优点， 从术后并发症情况及患者自身感觉方面， 以角膜缘为基底的上穹隆部切口是目前更为理想手术切口方式。

参考文献

[1] 郭玉强， 张清生， 庞彦利， 等. 青光眼小梁切除术后早期结膜切口漏治疗的临床观察. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2018， 40（9）：673-675.

[2] 苗培建， 张雪翎， 陈霄雅， 等. 小梁切除术结膜瓣缝合方式对早期泪膜功能影响. 中国实用眼科杂志， 2017， 35（11）：1063-1067.

[3] 李秀贵. 不同切口超声乳化术联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼疗效研究. 中国实用眼科杂志， 2017， 35（4）：411-414.

[4] 汪华. "正性暗示"护理对青光眼小梁切除术患者手术成功率及术后并发症的影响. 国际护理学杂志， 2019， 38（1）：53-56.

[5] 孟京亚， 王鑫， 温良， 等. 青光眼小梁切除术后远期动态泪膜稳定性及其与滤过泡形态的相关研究. 中华眼科杂志， 2019， 55（3）：214-219.

[6] 李慧娟， 刘建君. 双切口超声乳化联合小梁切除术治疗急性闭角青光眼伴白内障的效果. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2018， 40（6）：452-456.

[7] 叶婷， 范玮. 滤过泡针刺分离联合5-FU治疗青光眼术后早期滤过泡功能不良. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2018， 40（8）：574-576.

[8] 侯磊， 高娜， 杨瑾. 小梁切除术中可调节缝线不同出针方式对眼表的影响. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2018， 40（2）：129-133.

[9] 崔巍，刘志英，路强.同轴1.8 mm微切口與3.0 mm小切口超声乳化术联合青光眼小梁切除术的疗效对比.中华眼视光学与视觉科学杂志，2014，16（8）：470-474.

[10] 黄萃影. 不同切口超声乳化术联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼疗效研究. 中外医疗， 2019， 38（8）：93-95.

[收稿日期：2020-01-15]