新Bobath技术联合镜像训练对脑卒中恢复期病人肢体功能的影响

黄 露，高 沙

脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一，急性期病情十分危重，尽管经过有效的诊治后，但病人脑组织损伤及神经细胞凋亡、坏死不可避免，可导致多部位的功能异常，其中肢体障碍极为常见[1]，降低了病人的生活质量。目前临床脑卒中康复期的治疗方式较多，以现代康复训练为主，有助于病人偏瘫肢体恢复到正常状态，但神经功能损伤不可逆转，部分还可出现上肢功能持续障碍，甚至丧失现象[2]。随着治疗方式的不断丰富，有学者发现脑神经及细胞具有极强的可塑性，通过诱导镜像神经元的激活，可协助重建患侧肢体的运动功能，镜像训练最具代表性，因其具有康复效果显著、操作简便、病人接受度高的优点[3]，在临床神经损伤的康复训练中应用广泛。另外，在神经生理学的指导下，新Bobath技术可以诱导病人完成功能性运动学习，促进正常姿势的产生和恢复，在卒中恢复期取得了较好的治疗效果[4]。但临床关于新Bobath技术联合镜像训练在脑卒中恢复期病人的应用报道较少，本研究选取柳州市工人医院60例脑卒中恢复期病人，探讨新Bobath技术联合镜像训练的临床疗效及对肢体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2018年2月在柳州市工人医院治疗的脑卒中恢复期病人120例作为观察对象，均完成治疗及随访过程，男54例，女66例，年龄45～67(58.32±6.78)岁；病程27～45 (35.62±5.78)d；偏瘫肢体：左侧49例，右侧71例，按照治疗方案的不同，随机分为两组，各60例，经统计学分析，两组病人基本资料均衡性好，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。入选标准：经核磁共振(MRI)或CT证实为脑卒中病人，安全渡过急性期，处于恢复期(发病在2周至6个月)，意识状态及生命体征稳定；告知病人新Bobath技术联合镜像训练方案内容，签署治疗同意书；观察试验已通过医学伦理委员会的审核。排除标准：肝、肾功能异常，或其他危重病症；存在严重的后遗症，或意识、认知障碍、精神异常病人；肢体骨折或既往上肢骨折史；特殊人群(妊娠或哺乳期女性)；治疗期间中断治疗、死亡及失访病例；未按疗程治疗或疗效评价不准确者。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 两组采用相同用药及护理措施，低盐低脂清淡饮食，劳逸结合，包括阿司匹林(每次100 mg，每日1次)、阿托伐他汀钙(每次10 mg，每日1次)、营养脑细胞、改善脑循环等药物治疗，可配合针灸、按摩治疗。

对照组采用常规神经康复训练。包括床上训练、床边训练、下床活动训练及神经功能训练，在床上按照肩关节-肘关节-腕关节-手指各关节顺序，进行屈伸、内旋、外旋运动，幅度由小到大，每个关节2～3 min，由被动逐步过渡到主动。在床边训练病人起床、患侧平衡训练、站立、站相训练，采用图片、字卡、实物等强化病人记忆。

观察组采用新Bobath技术联合镜像训练。首先，进行镜像训练。选择一间安静、舒适的房间，病人端坐在桌前，将双面镜置于两手中间，病人健侧手臂完成一系列作用， 包括手持筷子、使用牙刷、夹持食物、抓不同图形物体(立方体、圆柱体、球形体)等，嘱病人将动作想象一遍，并尽量想象患侧手臂正在进行同一动作，形成反馈。其次，进行新Bobath技术的康复再治疗，采取姿势控制的方法，放松病人肩部肌肉，诱发患侧肩胛骨做出向前、向后、向上、向内下侧等一系列的运动，在诱发肩旋后，再诱发肱三头肌伸肘，放松旋前方肌、旋前圆肌、前臂屈腕肌，诱发滞控反应，每次45 min，每周5次。两组病人连续治疗8周。

1.3 观察指标 ①治疗前后分别记录两组神经功能缺损(China Stroke Scale，CSS)评分、 Fugl-Meyer运动量表(Fugl-Meyer Exercise Scale，FMA)评分、改良Barthel指数量表及神经细胞因子等。CSS量表由8个小项组成，根据病人表现，赋予每个小项分值，总计45分，病人得分越高表明神经缺损越严重。选取FMA中上肢部分，该量表由33个小项组成，根据病人表现赋予每个小项一定分值(0分、1分或2分)，总计66分，病人得分越高表明上肢功能恢复。改良Barthel指数：该量表由10个小项组成，总计45分，病人得分高则表明生活能力恢复。②神经细胞因子检测，治疗前后分别采集病人血液标本，为空腹静脉血3～5 mL，经离心、分装后，送检验科进行测定。采用酶联免疫检测方法测定血神经营养素-3(neurotrophin-3，NT-3)含量和神经生长因子(nerve growth factor，NGF)含量，试剂盒由南京建成生物科技研究所提供，参照试剂盒及仪器操作。③记录比较两组不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准[5]记录两组CSS评分变化，根据病人肢体功能和生活能力恢复程度，可分为4个部分。基本恢复：病人神经缺损功能表现恢复正常，CSS评分下降≥90%，上肢肌力、肌张力正常，可自主完成日常动作；显著进步：病人神经缺损功能表现较之前改善明显，CSS评分下降≥45%，上肢肌力、肌张力显著改善，可自主完成大部分日常动作；进步：病人神经缺损功能表现较之前有所好转，CSS评分下降≥18%，上肢肌力、肌张力有恢复，可自主完成部分日常动作；无进步：病人神经缺损功能表现较之前无明显变化，CSS评分下降<18%，上肢肌力、肌张力无恢复，不能完成日常动作。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组总有效率低于观察组，差异具有统计学意义(χ2=4.183，P=0.041)。详见表1。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组CSS评分、FMA评分、Barthel指数比较 治疗前两组CSS评分、FMA评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组CSS评分降低，FMA评分、Barthel指数升高，与对照组比较，观察组CSS评分较低，FMA评分、Barthel指数较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组CSS评分、FMA评分、Barthel指数比较(±s) 单位：分

2.3 两组血清NT-3、NGF含量比较 治疗前两组血清NT-3、NGF含量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血清NT-3、NGF含量升高；与对照组比较，治疗后观察组血清NT-3、NGF含量升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清NT-3、NGF含量比较(±s) 单位：ng/L

2.4 两组不良反应 两组病人治疗期间无一例死亡及失访病例，无不良反应出现。

3 讨 论

近年来，随着居民饮食习惯及生活方式的不断改变，罹患脑血管疾病病人增多，脑血管疾病康复已成为研究热点[6]。尽管现代医学发展对卒中诊断和治疗有了显著进步，脑卒中病人在急性期的死亡率逐渐降低，但多遗留不同程度后遗症，成为病人生活质量降低的重要原因之一[7]。流行病学报道，在存活的脑卒中病人中，70%以上有不同程度的功能障碍，日常生活能力丧失，给家庭和社会带来沉重的负担[8]。脑卒中的康复过程没有终点，只是恢复进程减慢，肢体运动功能的恢复可持续到病后1～2年，有研究证实可持续到固定损害之后5年以上[9]。根据脑卒中“疾病与障碍共存”的特点，应强调“治疗与康复并进”[10]。目前认为脑卒中后经过正规的康复训练可以明显减少或减轻偏瘫的后遗症，近10年来“卒中单元”治疗集中了脑卒中后的各种治疗手段，正规的康复训练开始得越早，康复效果越显著，可使90%的病人重新获得自理生活能力，其中30%的病人还能从事一些较轻工作。相反，不进行康复治疗者，恢复的百分率仅有5%[11]。

康复训练需要遵循一定的治疗原则，体现个体化的康复方案，其依据视每个病人的具体功能状况而定[12]。随着康复医学的不断发展，先进技术不断涌现，新Bobath技术是神经系统康复的先进技术之一，由“促通”改善姿势控制及选择性运动，最大限度地解决神经损伤后肢体运动、不协调及姿势控制的异常[13]。有研究证实，新Bobath技术对偏瘫病人的肢体障碍有一定改善作用，针对偏瘫病人的身体状态，能够调动整个身体的潜力去适应环境[14]。胡寅虎等[15]报道，与传统神经发育技术比较，经新Bobath技术治疗12周后，脑卒中康复期病人的上肢功能恢复，且日常活动能力有显著提高。镜像神经元是一类有特殊作用的神经元细胞，是信息传递通路的重要节点，镜像神经元之间存在一定相互联系，针对受损的神经网络，产生了与之相同的神经生理反应[16]。有学者发现在观察与执行健侧某一动作时，运动皮质部分功能区的神经元在患侧也会不同程度地激活、兴奋，被广泛应用于脑卒中后康复治疗中[17]。在常规康复训练基础上，加用镜像疗法后病人的肢体运动功能恢复更快，康复效果更优。

关于脑卒中后康复的评定方法很多，包括CSS评分、Fugl-Meyer运动量表、改良Barthel指数等，有助于评估病人的神经缺损程度、上肢运动功能及生活能力。另外，在脑卒中康复治疗中，伴随着多种神经细胞因子的变化，如NGF、NT-3等，当脑卒中病人大量神经细胞坏死时，血中其含量进一步降低，可削减神经细胞的保护作用[18]。本研究选用CSS评分、FMA评分、Barthel指数及血清NT-3、NGF作为观察指标，发现治疗后两组病人CSS评分降低，FMA评分、Barthel指数升高，血清NT-3、NGF含量升高，但观察组病人改善程度更明显，且观察组总有效率为91.67%，高于对照组的78.33%(χ2=4.183，P=0.041)，表明新Bobath技术联合镜像训练对脑卒中恢复期病人的疗效确切，提高了上肢功能及生活能力，与改善神经细胞因子相关。另外，对不良反应进行进一步观察发现治疗期间无不良反应出现，病人可以耐受本治疗方案，安全性较高。