基于快速康复外科理念的多模式镇痛在混合痔手术中的应用效果

2020-09-01向广阳欧昌柏张晓威周运添

中国当代医药 2020年19期

向广阳欧昌柏张晓威周运添

[摘要]目的探討基于快速康复外科理念的多模式镇痛在混合痔手术中的应用及临床效果。方法选取2019年1～6月我院收治的60例拟行混合痔外剥内扎术的混合痔患者作为研究对象。根据入院顺序将患者分为观察组和对照组，每组各30例。在围术期，观察组患者施行基于快速康复外科理念的多模式镇痛，对照组患者按传统模式镇痛。观察两组患者的视觉模拟量表（VAS）评分、术后首次排便时间、首次下床活动时间和术后住院时间;比较两组患者术后48 h内的嗜睡、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生情况。结果观察组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24及48小时）的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术后首次排便时间及首次下床时间均早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后48 h内的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论在混合痔患者围术期中，应用基于快速康复外科理念的多模式镇痛，能够明显减轻患者的疼痛，镇痛效果好，利于患者术后康复，并未增加不良反应的发生率。

[关键词]混合痔;快速康复外科;多模式镇痛;外剥内扎术;视觉模拟量表评分

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0108-04

Application effect of multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery in mixed hemorrhoid surgery

XIANG Guang-yang OU Chang-bai ZHANG Xiao-wei ZHOU Yun-tian

Department of General Surgery， People′s Hospital of Huidong County in Huizhou City， Guangdong Province， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To explore the application and clinical effect of multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery in mixed hemorrhoid surgery. Methods From January to June 2019， 60 patients with mixed hemorrhoids admitted to our hospital to undergo milligan-morgan hemorrhodectomy were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group according to the order of admission， with 30 cases in each group. During the perioperative period， patients in the observation group were subjected to multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery， while patients in the control group were subjected to traditional mode analgesia. Visual analogue scale （VAS） score， postoperative first defecation time， postoperative first ambulation time and postoperative hospital stay time were observed between the two groups. The occurrence of adverse reactions such as drowsiness， urinary retention， nausea and vomiting， itchy skin and respiratory depression within 48 h after operation were compared between the two groups. Results The VAS scores of the observation group at different postoperative time points （immediately after surgery， at the 4th， 12th， 24th and 48th hour after surgery） were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The first defecation time and the first time to get out of bed after the observation group were earlier than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of drowsiness， nausea and vomiting， urinary retention， respiratory depression and skin pruritus between the two groups within 48 h after surgery were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative application of patients with mixed hemorrhoids can significantly reduce the patients′ pain， has a good analgesic effect， facilitates the patients′ postoperative recovery， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] Mixed hemorrhoid; Rapid rehabilitation surgery; Multimodal analgesia; Milligan-morgan hemorrhodectomy; Visual analogue scale score

混合痔是肛肠科常见疾病，给患者带来极大的痛苦，临床多采用手术治疗方法[1]。混合痔术口是开放性切口，常引发便后疼痛，术后创面渗出物增加以及术后大便引起細菌感染，可使局部发生炎性水肿，进一步导致肛门剧痛[2]。混合痔手术术后疼痛是其主要并发症，是影响患者满意度的主要原因。传统的镇痛方式通常在术后才开始疼痛控制，并且方法单一，多模式镇痛尚无统一标准[3]。因此本研究选取惠东县人民医院收治的60例拟行混合痔外剥内扎术（MMH）的混合痔患者作为研究对象，探讨基于快速康复外科理念的多模式镇痛在混合痔手术中的应用，旨在减轻患者痛苦，为临床提供指导，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1～6月惠东县人民医院肛肠外科收治的60例拟行MMH术治疗的混合痔患者作为研究对象。纳入标准：①符合混合痔诊断标准的患者。诊断标准参照《痔诊断和治疗指南》中混合痔的标准[4];②年龄18～75岁的患者;③行MMH治疗的患者。排除标准：①有结肠、直肠等器质性病变的患者。②合并凝血障碍、心脑血管疾病、糖尿病的患者。③有手术禁忌证的患者（a.内痔伴有急性感染、溃疡、坏死或栓塞等并发症;b.由门静脉高压、心力衰竭所导致的继发性内痔;c.妊娠）[5]。

60例患者中，男28例，女32例;年龄20～70岁。根据入院顺序将患者分为观察组和对照组，每组各30例。两组患者的性别、年龄、手术持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术及麻醉方法

所有纳入研究的患者，其手术和麻醉实施均由同一组外科医师、护理团队和麻醉医师完成。经术前康复外科基本理念培训，所有患者术前熟悉视觉模拟量表（VAS）评分标准（VAS评分主要针对疼痛的强度评分，可以有效测定疼痛的强度，评分分布均匀，重复性好，易于理解和使用），了解自控式硬膜外镇痛泵（PECA）的使用方法。所有患者按MMH术方法施治。所有患者均实施连续硬膜外麻醉。

1.2.2术后镇痛方法

1.2.2.1观察组观察组患者在快速康复外科理论下施行多模式镇痛：①患者术后疼痛管理团队由外科医师、麻醉医师、护理师及临床药师共同构成，按快速康复外科标准化流程进行统一培训，共同制订疼痛管理方案，各成员间相互协作进行术后疼痛管理。②术前向患者及家属详细介绍快速康复外科理论的相关内容，使其正确认识疼痛，能够熟悉并掌握VSA评分标准。③术后采用多模式镇痛。术后立即给予亚甲蓝混合液，亚甲蓝（西南药业股份有限公司，国药准字：H50020129）2 ml+2%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字：H20063856）10 ml术口浸润麻醉，术毕使用PECA，吗啡（青海制药厂有限公司，国药准字：H20010316）4 mg+罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20173193）100～150 mg+0.9%NS配至100 ml，硬膜外持续泵入;若疼痛不能控制，必要时予镇痛药物氨酚曲马多片（西安杨森制药有限公司，国药准字：H20050676）肌内注射治疗。

1.2.2.2对照组对照组患者参照传统围术期疼痛管理模式，术前向患者及家属详细介绍快速康复外科理论的相关内容，使其正确认识疼痛，能够熟悉并掌握VSA评分标准。必要时予镇痛药物氨酚曲马多片（西安杨森制药有限公司，国药准字：H20050676）肌内注射止痛治疗。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24及48小时）的VAS评分、术后首次排便时间、首次下床活动时间和术后住院时间;比较两组患者术后48 h内的不良反应发生情况。

①记录两组患者术后即刻、术后第4、12、24及48小时的VAS评分。注意当患者的VAS评分达到5分及以上时，患者自行按压镇痛泵止痛治疗，对照组及观察组均可给予曲马多肌内注射辅助止痛治疗。VAS评分标准：0分为完全不痛;1～2分偶有轻微疼痛;3～4分常有轻微疼痛;5～6分偶有明显疼痛;7～8分常有明显疼痛尚可忍受;9～10分疼痛难以忍受。②记录两组患者的术后首次排便时间、首次下床活动时间及术后住院时间;③记录两组患者术后48 h内的嗜睡、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行方差齐性分析，方差齐者两样本均数比较采用t检验，方差不齐者采用秩和检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时间点VAS评分的比较

两组患者术后第4、12、24及48小时的VAS评分均高于术后即刻，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24及48小时）的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

与本组术后即刻比较，*P<0.05

2.2两组患者术后康复指标的比较

观察组患者的术后首次排便时间及首次下床时间均早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3两组患者术后不良反应发生率的比较

两组患者术后48 h内的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

混合痔术后剧痛是混合痔MMH术后的主要并发症，其可引起一系列病理生理反应，严重影响患者的康复和生活质量[6]，也是影响患者对手术效果评价的主要因素。快速康复外科的核心理论是通过控制围术期的病理生理改变，联合快速通道麻醉、最佳术中与术后镇痛方式、术后早期活动等多学科策略，减轻患者痛苦，加速患者康复。其中围术期的有效镇痛是其关键环节之一，可改善患者预后，缩短康复时间，减少疼痛相关并发症的发生[7]。

多模式镇痛是基于快速康复外科理念发展而来的镇痛概念，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方式，作用于疼痛产生的各个生理病理环节，以达到减轻疼痛的效果，同时减少疼痛和药物对神经、内分泌、免疫系统的影响，减少手术应激及并发症的发生[8-10]。混合痔术后运用多模式镇痛方式管理术后疼痛虽有不少报道，但麻醉方案、药物镇痛方案各异，需进一步临床实践检验[11-14]。本研究中，多模式镇痛药物包括亚甲蓝、利多卡因、吗啡、罗哌卡因，其中利多卡因、吗啡、罗哌卡因为临床常见的毒麻药品，亚甲蓝局部注射封闭止痛作用也多有研究[15-16]。亚甲蓝与神经组织有较强亲和力，作用于神经末梢，可作为肛门手术后的长效止痛剂使用。混合痔术后皮下局部注射亚甲蓝，可在4 h后引起神经髓鞘受损，联合利多卡因使用，可利用利多卡因的快速止痛效果弥补亚甲蓝镇痛的空白期[17]。故本研究使用亚甲蓝和利多卡因联合使用，可有效阻断肛周神经末梢的疼痛介质传导，保持肛门轻度松弛，减轻肛周括约肌的痉挛反应，利于减轻疼痛，减少并发症，利于伤口愈合。

本研究通过随机、对照的研究，比较多模式镇痛与传统镇痛方式在临床实践中的差异，考察指标包括临床效果、不良反应发生率及患者康复情况等。本研究结果显示，术后VAS评分方面，两组患者术后第4、12、24及48小时的VAS评分均高于术后即刻，差异有统计学意义（P<0.05），提示术中持续硬膜外麻醉效果好，术后疼痛的对比排除了术中麻醉的影响。本研究结果还显示，观察组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24及48小时）的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示亚甲蓝混合液肛周局部浸润麻醉联合PECA在缓解患者术后疼痛方面优势明显。患者疼痛的减轻，一方面减缓或阻断了患者术后“疼痛-肛门括约肌痉挛-血液及淋巴回流障碍-渗出液淤积-形成或加重水肿-疼痛”的恶性循环[18]，另一方面减轻了患者对首次排便和首次下床活动的恐惧心理[19]。本研究结果显示，观察组患者的术后首次排便时间及首次下床时间均早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。考虑原因有：①患者术后住院时间短，均为5～6 d，肛缘创面或“皮桥”愈合完全需1～2个月，而纳入统计的住院时间不足以形成明显差异，可能需随访患者术口完全愈合时间做进一步分析;②该研究病例数偏少，需更大样本量分析。

本研究对不良反应发生率方面的考察结果显示，两组患者术后48 h内的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比較，差异均无统计学意义（P>0.05）。就各项不良反应而言，多模式镇痛时使用药物较多（亚甲蓝、利多卡因、吗啡、罗哌卡因），理论上增加了药物不良反应发生的可能，如呼吸抑制1例、皮肤瘙痒1例，但与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。呼吸抑制及皮肤瘙痒均为轻症，给予对症处理后可迅速缓解。因为本研究使用药物较多，目前尚不能辨别发生不良反应的具体药物。在尿潴留这项不良反应上，对照组发生率高，考虑可能是镇痛不足引起，对于观察组，多模式镇痛并没有抑制膀胱逼尿肌的收缩、增加尿潴留的发生率。总之，对于多模式镇痛的药物使用较多，理论上发生药物不良反应发生率偏高，对于临床实践中潜在的不良后果仍需更多的病例研究甄别。

综上所述，基于快速康复模式的多模式镇痛应用于混合痔围术期中，镇痛效果好，利于患者术后康复，并未增加不良反应的发生率。

[参考文献]

[1]余成栋.混合痔患者围手术期多模式镇痛效果观察[J].中国肛肠病杂志，2016，36（3）：42-44.

[2]李大淦.肛肠病术后疼痛的西医治疗研究[J].医学信息，2015（41）：450.

[3]黄河，池伟，蔡丽群.多模式镇痛疗法在重度混合痔术后的应用[J].浙江临床医学，2016，18（11）：2077-2078.

[4]美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.痔诊断和治疗指南（2010修订版）[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：243-247.

[5]黎介寿，吴孟超.普通外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2011：449.

[6]钟立英.成人术后疼痛治疗进展[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（30）：180，182.

[7]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

[8]江志伟，周嘉晖，成汇.多模式镇痛在加速康复外科中的作用[J].山东大学学报（医学版），2019，57（9）：1-4，11.

[9]郑晓静，疏树华.多模式镇痛在术后快速康复中的临床研究进展[J].医学综述，2019，25（4）：800-804.

[10]萧绮莉，苏玉环.多模式镇痛在混合痔外剥内扎术后的应用效果[J].中国当代医药，2019，26（1）：35-38.