儿童泌尿系感染病原菌分布及耐药性分析

郭建群， 马颐姣， 贾实磊， 高晓洁

深圳市儿童医院肾脏中医病区(广东深圳 518038)

泌尿系感染是小儿时期常见的感染性疾病，且是儿童慢性肾功能不全的主要原因之一，其早期诊断和尽早选择合适的抗生素治疗对减少肾瘢痕至关重要[1-2]。泌尿系感染病原菌中，革兰阴性杆菌居于首位，因抗生素的广泛使用和用药合理性存在问题，导致了部分耐药菌的产生[3-4]，对泌尿系感染抗生素选择提出了挑战。美国儿科学会和欧洲小儿泌尿外科学会均建议应根据当地泌尿系感染病原菌的种类及耐药性选择适合当地的敏感抗生素以减少抗生素滥用[5-6]。为此，我们对我院住院的510例泌尿系感染患儿中段尿培养分离出的297株细菌进行鉴定和药物敏感试验分析，以帮助临床合理选择抗菌药物，提高疗效，减少耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以深圳市儿童医院2014年1月至2018年7月住院的510例疑诊或确诊泌尿系感染患儿作为研究对象，剔除尿培养阴性的病例，筛选出尿培养阳性患儿297例，诊断标准主要参考《诸福棠实用儿科学(第8版)》[7]及《泌尿道感染偱证指南(2016)》[8]。297例患儿中男189例，女108例，男女比例1.75∶1，年龄30 d～15岁，其中<1岁者203例。297例患儿中，伴发热症状194例，尿急尿频尿痛(1项或多项)46例，尿色异常40例，(排尿时)哭闹18例，18例无症状。

1.2 培养基和药敏纸片 血琼脂、巧克力琼脂、M．H琼脂均采用哥伦比亚琼脂，均购自郑州安图绿科生物工程有限公司，亚胺培南药敏纸片为Oxoid公司产品。

1.3 质量控制 本实验室室内质控以标准菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212为标准进行质量控制。

1.4 细菌培养和鉴定 尿培养阳性标准为：对有泌尿系感染症状患儿清洁排泄的中段尿液标本菌落形成单位≥104CFU(菌落形成单位)/mL，对不伴有症状的患儿清洁排泄的中段尿液标本菌落形成单位≥105CFU/mL[5-9]检验过程按照《全国临床检验操作规程》第四版进行，细菌鉴定采用法国生物梅里埃Vitek MS鉴定结果。

1.5 药物敏感试验 采用纸片扩散法(K-B法)，按照美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)2013年版抗菌药物敏感度试验执行标准，进行操作和判断结果。

2 结果

2.1 临床资料 297例患儿中泌尿系超声提示存在轻度肾盂分离、膀胱壁增厚、肾脏实质损害者154例，静脉肾盂造影(IVP)、核素肾静态扫描(DMSA)及排泄性膀胱尿路造影(MCU)明确膀胱输尿管返流(VUR)、先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)等共46例。肾功能异常达慢性肾脏病(CKD)3期以上共3例。

2.2 病原菌总数及分布 本次共统计了引起泌尿系感染的病原菌297株，分离出革兰阴性菌212株(71.4%)，革兰阳性菌75株(25.2%),真菌10株(3.4%)。革兰阴性菌中以大肠埃希菌最多见，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌等。革兰阳性菌中以屎肠球菌检出率最高，其次为粪肠球菌、肠球菌、草绿色链球菌等。真菌共检出10株，分别为白假丝酵母菌8株，热带假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌各1株。大肠埃希菌中产ESBL阳性菌82株，肺炎克雷伯菌产ESBL阳性菌15株，产酶率分别是52.6% 和62.5%。见表1～3。

2.3 药敏试验 本研究中革兰阳性菌以屎肠球菌最多见，其对加酶抑制剂的青霉素类、红霉素耐药率高(均在85%以上)，对呋喃妥因不敏感可能性大(中介70.8%)，故在选取抗生素时，建议选用万古霉素或利奈唑胺。粪肠球菌对红霉素耐药率较高(52.9%)，对加酶抑制剂的青霉素类普遍敏感，故粪肠球菌感染时可选用阿莫西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾或更高级抗球菌抗生素。革兰阴性菌感染以大肠埃希菌最为多见，其对青霉素类抗生素、二代及以下头孢菌素耐药率高[3-4]，三代头孢以头孢曲松耐药率最高，头孢他啶、头孢替坦等次之，对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等基本不耐药，故选取抗生素时根据其耐药率由强到弱可选用头孢曲松<头孢他啶<头孢吡肟<呋喃妥因<哌拉西林他唑巴坦<美罗培南。头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南对肺炎克雷伯菌耐药率逐渐下降，呋喃妥因耐药率高。哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南对铜绿假单胞菌不耐药。氨苄西林舒巴坦、头孢克洛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、呋喃妥因、美罗培南对产酸克雷伯菌耐药率低。奇异变形杆菌对除呋喃妥因外抗生素均敏感。见表4～5。

表1 革兰阳性菌种类及构成比

表2 革兰阴性菌种类及构成比

表3 真菌种类及构成比

表4 常见革兰阳性菌对抗生素的耐药率 %

3 讨论

本组510例临床疑诊泌尿系感染的患儿中近半数由于尿培养阴性未纳入此研究，临床资料损失严重。究其原因大多是尿培养留取标本不规范或一线医生尿培养送检意识不强。泌尿系感染婴儿期发病率高，本组研究对象2/3为婴儿，且小婴儿居多，留取清洁尿相对困难，为避免治疗延误，使用抗生素后尿培养例数不在少数，致使阳性率锐减。在此强调尿培养标本留取的必要性和及时性，必要时可采用尿导管或耻骨上膀胱穿刺方式取样送检[9]，为临床选择抗感染药物及疗程提供可靠的病原学依据。

本研究显示泌尿系感染患者中段尿分离到的主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌为最多，其次为肠球菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及真菌等，与国内外报道的结果类似[10-14]。大肠埃希菌为肠道主要优势菌群，在患儿大便后如清洁不当可自尿道口逆行发生泌尿系感染，且大肠埃希菌表面的伞状结构及菌毛便于其与尿路上皮细胞结合[15]。从药敏试验中可以看出，大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南的耐药率最低，其次为头孢替坦、呋喃妥因；对青霉素类抗生素、二代及以下头孢菌素耐药率高，对环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物也有一定程度的耐药率，因我国禁止18岁以下儿童应用喹诺酮类抗生素，这一现象的产生可能与成人应用喹诺酮类抗菌药较广，诱导细菌对喹诺酮类产生耐药性后通过细菌之间的质粒传递导致儿科患儿病原菌对喹诺酮类产生耐药。常用于出院后口服的呋喃妥因耐药率明显低于复方新诺明，故更推荐选用呋喃妥因作为出院后口服药物。肺炎克雷伯菌对青霉素类抗生素、头孢菌素、复方新诺明的耐药性大致同大肠埃希菌，其对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、呋喃妥因的耐药率较大肠埃希菌高，对喹诺酮类抗生素的耐药率较大肠埃希菌明显降低，对美罗培南及亚胺培南最为敏感。以上两种细菌均有较高的ESBL+菌株产生率，考虑与临床广泛使用抗菌药物有关。研究发现存在潜在疾病、年龄<1岁、UTI多次复发、预防剂量抗生素口服时间长、反复住院、存在膀胱直肠功能障碍等均为泌尿系感染患儿病原菌ESBL+的重要危险因素[16-17]，本研究中所有VUR患者的病菌均ESBL+，因此针对存在VUR的患者在选用抗生素时应选用敏感度较高的抗生素以减少ESBL+细菌产生。

表5 常见革兰阴性菌对抗生素的耐药率 %

铜绿假单胞菌耐药率增高与泌尿系统器械检查和插管、导尿等侵入性操作有关，仅对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、喹诺酮类、美罗培南及亚胺培南敏感，其余抗生素接近完全耐药。产酸克雷伯菌仅对青霉素类、一代头孢菌素及复方新诺明耐药率较高(>50%)。奇异变形杆菌对呋喃妥因、复方新诺明及青霉素类抗生素耐药率高，对其余抗生素基本无耐药性。

革兰阳性菌以屎肠球菌及粪肠球菌最为常见[18]，其均属于肠球菌属，为重要的条件致病菌，两者对万古霉素的耐药率差异可能与万古霉素使用情况、流行菌株差异、人群易感性等有很大关系[12]，且存在尿路异常(尤其是VUR)或不合适的经验性抗生素治疗均易导致肠球菌感染[19]。本研究中屎肠球菌仅对万古霉素及利奈唑胺敏感，与其细胞壁肽聚糖前体五肽侧链末端D-丙氨酸发生改变，药物与之亲和力降低，细胞壁合成不再被抑制而耐药有关。粪肠球菌对除外青霉素类抗生素以外的抗生素普遍敏感。

本研究中真菌感染共10例，这与患儿免疫力低下，住院时间长，长期、大剂量使用抗生素、存在复杂型泌尿系感染或既往曾行泌尿系手术有关。

综上所述，儿童泌尿系感染病原菌分布广泛，且各种病原对抗生素的敏感度各不相同，行中段尿培养及药敏试验对泌尿系感染患儿抗生素的选择非常重要[14,20]，针对不同的病原菌选用不同的抗生素对避免耐药细菌的产生及促进抗生素的合理应用有着非常重要的作用，临床医生应该严格掌握抗生素的使用，以减少耐药菌的产生。