上消化道早期癌癌前病变患者应用内镜下黏膜剥离术治疗的效果观察

靳迎春， 赵 金， 周 津

(新疆军区总医院消化内科, 新疆 乌鲁木齐 830000)

消化道恶性肿瘤是发病率及致死率较高的恶性肿瘤，其早期诊断及治疗一直是临床研究的重点内容。上消化道早期癌是指癌肿仅局限于黏膜及黏膜下层的病变，癌前病变是指上皮内瘤变、肠上皮化生等具有较强恶变倾向的病变，随着内镜技术的不断发展，消化道早癌及癌前病变的检出率也逐年升高[1]。对于早期癌及癌前病变患者，早期积极治疗是提高患者预后的关键。目前外科手术治疗是消化道恶性肿瘤治疗的重要手段，但其风险较大，术后可能可出现感染、吻合口狭窄及粘连梗阻等严重并发症，影响患者术后生活质量及预后。内镜下切除术是近年来发展起来的治疗消化道早癌及癌前病变的微创方法，相比于传统切除术来说，内镜下切除术手术创伤小、并发症发生率低、术后恢复快、患者术后生活质量高，对于高龄及合并其他慢性疾病等手术不耐受或拒绝手术的患者更为适用[2]。内镜下黏膜剥离术(ESD)是由内镜下黏膜切除术(EMR)演化而来的微创术式，临床报道其具有切除率高等优点，但相比于EMR术难度大、手术时间及手术风险也明显增加，且其手术难度受病变特点影响较大[3，4]。EMR及ESD均被广泛用于消化道早癌及癌前病变的治疗中，但其适应症、手术效果及安全性仍有待进一步探讨。本研究回顾性分析了我院行EMR或ESD的上消化道早期癌、癌前病变患者的临床资料，分析ESD在治疗效果、安全性方面的优劣，并探讨两种术式的适应症及可能面临的风险，旨在为消化道早癌、癌前病变患者手术术式的选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2015年8月至2017年8月我院消化内科收治的77例行EMR或ESD的上消化道早期癌、癌前病变患者作为研究对象。诊断标准：①食管癌前病变：上皮内瘤变、Barrett食管及鳞状细胞乳头状瘤；②胃癌前病变：上皮内瘤变、肠上皮化生；③早期食管癌：病灶局限于黏膜或黏膜下层，未侵犯肌层、无淋巴结转移；④早期胃癌：不考虑肿瘤面积及淋巴结转移，肿瘤病灶局限于黏膜层及黏膜下层。纳入标准：经内镜检查、活检或病理组织学明确诊断；参照日本食管协会及胃癌协会制定标准[5]行EMR或ESD手术；术前临床资料及术后随访资料完整；对本研究知情并签署同意书。排除标准：不能耐受内镜检查或治疗者；黏膜下注射抬举征阴性者；对染色剂过敏或不能耐受者；合并其他恶性肿瘤患者；合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；合并凝血功能障碍性疾病者；因各种原因导致的失访者。入组77例患者中，采用EMR治疗患者45例，纳入EMR组，行ESD治疗患者32例，纳入ESD组。经比较，两组患者性别组成、年龄、体质量指数未见明显差异(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料分析

1.2方 法

1.2.1手术适应症:患者入院后均完善内镜检查明确病变部位、大小、浸润深度，采用经色素内镜、窄带成像技术、超声内镜大致判断病理类型；完善临床资料的收集，明确手术适应症及禁忌症。ESD适应症：①食管病变：病灶浸润局限于m1、m2层，直径<25mm，无淋巴管浸润；②胃部病变：无溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤30mm的有溃疡分化型黏膜内癌；直径≤30mm无溃疡及淋巴结转移的分化型癌；直径<20mm的低分化黏膜内癌。EMR适应症：①食管病变：绝对适应症：病灶浸润局限于m1、m2层，范围小于食管周径的2/3，直径<30mm，病灶数目小于3～4个；相对适应症：病变浸润范围为m3、sml层，30mm≤直径≤50mm，浸润范围为食管周径的3/4，病灶数目为5～8个。②胃部病变：直径<20mm，无溃疡。

1.2.2手术方法:两组患者清晨空腹手术，术前给予达克罗宁胶浆10mL，链霉蛋白酶20000单位口服；常规静脉麻醉，给予吸氧及心电监护监测生命体征。ESD术：①病灶观察：常规置入内镜至十二指肠降段，缓慢退镜观察幽门、胃窦、胃体、胃角、胃底、贲门及食管，明确病灶后切换至NBI模式观察病灶边界及形态，采集图像；调整内镜观察黏膜腺管开口，判断病灶浸润深度；将靛胭脂溶液喷撒至病灶及其周围区域，观察着色情况并进行分型，明确病灶性质。②标记及黏膜下注射：采用Dual刀或氩气标记病灶，每隔5mm标记一处；于标记处外侧注射甘油果糖及亚甲蓝、肾上腺素混合液，每点注射1～2mL，以黏膜下层充分分离为度；③黏膜剥离：采用针状刀在病灶标记位置外5mm切开黏膜，用Dual刀刀沿预切开处进行黏膜剥离，剥离过程中出现血管时采用Dual刀或止血钳进行电凝，直至完全将病灶黏膜剥离下来；采用止血钳处理创面上的出血点；④标本送检：采用圈套器取出标准，平铺固定后送病理科进行病理分析。EMR术：①病灶观察、黏膜下注射与EMR组患者相同。②黏膜切除：选择合适的方法进行黏膜切除，主要涉及圈套器直接圈套切除术透明帽辅助黏膜切除术等；黏膜切除完毕后采用止血钳装置处理创面上的出血点，取出标本并送检。患者术后均禁饮食2d，常规使用PPI药物治疗；术后定期进行内镜复查及活检病理检查，疑似病灶残留或复发行追加ESD治疗，必要时手术切除。

1.3观察指标:统计两组患者病灶大小、病灶类型情况；记录患者手术中完全切除率、整块切除率等病灶切除情况及手术时间、住院时间、术中及术后并发症(出血、穿孔)发生情况，统计术后1、3、7d时两组患者疼痛情况，记录随访复发情况。其中整块切除是指病灶被一次性完成切除而非分块切除；术后疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，总分为0～10分，根据分值分为无疼痛(0分)、轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)；出血包括术中及术后的出血；穿孔指黏膜切除后内镜下即刻诊断或腹部影像学检查提示腹腔出现游离气体；复发是指随访过程中黏膜切除部位病理组织学复查发现癌细胞；随访门诊随访进行，出院后1、3、6、12个月时进行检查，1年后每年进行1次检查。

2 结 果

2.1入组患者术前及术后病理情况:入组77例(85灶)患者术前活检诊断为上消化道癌前病变55例(61灶)，其中低级别上皮内瘤变49灶，高级别上皮内瘤变12灶；上消化道早癌22例(24灶)，均为黏膜内癌。术后病理证实癌前病变52例(58灶)，其中低级别上皮内瘤变50灶，高级别上皮内瘤变8灶；上消化道早癌25例(27灶)，其中黏膜内癌25灶，黏膜下癌2灶。

2.2两组患者病灶情况比较:ESD组患者共32例35灶，EMR组患者共45例(50灶)，ESD组病变直径显著大于EMR组(P<0.05)；两组病灶内镜下分型情况未见明显差异(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者病灶情况分析

2.3两组患者病灶切除情况分析:ESD组、EMR患者完全切除率分别为97.14%、68.89%，整块切除率分别为100.00%、75.56%，组间比较差异具统计学意义(χ2=10.306，χ2=9.919，P<0.05)；两组患者中≤20mm病灶完全切除率及整块切除率未见明显差异(P>0.05)，ESD组≥20mm病灶完全切除率及整块切除率均显著高于EMR组(P<0.05)。详见表3。

表3 不同大小病灶切除效果分析n(%)

表4 两组患者手术时间 出血量 术后恢复情况分析

2.4两组患者手术时间、术后恢复情况:ESD组患者手术时间明显高于EMR组(P<0.05)，两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

2.5两组患者术后疼痛情况分析:两组患者术后疼痛情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

2.6两组患者术中及术后并发症发生情况:入组患者中出现术中出血4例，迟发性出血1例，均经内镜下止血或保守治疗控制，整体出血率为5.75%，ESD组患者术中及术后出血率分别为3.13%、3.13%，EMR组患者分别为6.67%、0.00%，两组患者出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。ESD患者术中出现1例穿孔，经术中镜下钛夹封闭及术后禁食、抗感染、补液等治疗控制，EMR组未见术中穿孔发生，两组术中穿孔发生率分别为3.13%、0.00%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7两组患者术后复发情况分析:两组患者术后均获得随访，随访时间为6～22个月，中位随访时间为17个月，其中ESD组患者复发1例，EMR组复发1例，两组术后复发率分别为3.12%、2.22%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者术后疼痛情况分析(n)

3 讨 论

近年来，随着公众对健康的重视程度提高及内镜检查手段的发展，消化道肿瘤的早期检出率不断提高，选择合适的手术方式进行病灶的早期治疗也成为医学界关注的重点。消化道早期癌及癌前病变患者肿瘤浸润程度不高，预后相对较好，因此其治疗不仅需保证病灶完整切除、防止术后复发，保留器官的正常结构及生理功能，降低术后并发症的发生[6]。内镜下治疗方式切除范围小、并发症发生率较低，术后恢复快，对患者生活质量影响小。

现有研究证实，内镜下切除术病灶切除效果与患者术后复发、生存等预后情况息息相关，整块切除可保证标本的完整性，有利于进行病灶更为详细、准确的病理学评估，为下一步治疗方案提供参考，因此在临床手术必须达到大块、完整切除的要求[7]。本研究结果显示，ESD组患者完全切除率及整块切除率均优于EMR组，提示ESD组可能在提高病灶切除效果，降低病灶残留方面具有一定优势。既往曹耀丹[8]等人对EMR、ESD及外科手术对消化道早癌、高级别上皮内瘤变的治疗效果进行评估，结果显示，EMR、ESD及外科手术对肿瘤的完整切除率分别为73.1%、97.1%及95.8%，其肿瘤残留率分别为26.9%、2.9%、4.2%，证实相较于EMR术式，ESD术式具有更好的肿瘤完整切除效果，本研究与前人研究结果类似。另外，本研究分析了不同大小病灶的切除效果，对于直径不足20mm的病灶，两种切除方式切除效果相当，而直径≧20mm的病灶，ESD术整块切除率及完全切除率更高，这一结果提示在临床手术中可根据患者病灶大小进行术式的选择。既往关于两种术式对不同大小病灶的切除效果相关研究不多，且研究证实影响内镜治疗术式的切除效果的因素不仅包括病灶大小，还包括术者手术水平、病灶位置、浸润深度等[9]，因此在手术术式的选择方面，也仍需将这些因素综合考虑，尽可能保证病灶的完整切除。尽管ESD的病变切除效果较好，但ESD操作相对复杂，且多需要较为熟练的内镜专家才能完成，本研究中ESD组平均手术用时为56min，明显长于EMR治疗，也证实了这一点。

出血、穿孔及术后狭窄是内镜治疗的主要并发症，既往相关文献报道称ESD术中出血发生率为4.5～7.0%，术后出血约为1.8%～14.0%；术后穿孔多发生于胃中，发生率约为1.2%～8.2%[10]。本研究中ESD患者术中及术后出血发生率分别为3.13%及3.13%，术中穿孔发生率为3.13%，与前人报道的范围基本相符。另外，与EMR组患者比较，两组患者并发症无明显差异。一般认为，内镜治疗术中出血多由于切除术或黏膜剥离术中血管损伤引起，术中穿孔多发生于胃中或近段胃壁较为薄弱的地方，手术出血及穿孔的发生均与施术者技术相关，这也是本研究手术出血及穿孔发生率较低的可能原因。总结本院临床经验，在减少出血方面，在进行切除或黏膜剥离时宜根据病灶大小及时调整切除及吸入的黏膜量，在操作过程中对于较小的出血也需及时处理，以避免微小出血污损视线导致较大血管的损伤；另外，术前对病变血管结构进行超声检查，明确病灶组织的血供结构也是提高术中操作熟练性及准确性的有效方法。在预防穿孔方面，术中尽量避免对同一位置的反复电凝，降低对黏膜深层的损伤。

尽管消化道早期癌及癌前病变肿瘤侵袭性尚轻，但其仍存在术后复发的风险。本研究中ESD组及EMR组患者术后复发率分别为3.12%、2.22%。既往关于两种术后术后复发风险的研究报道不尽相同，王海涛[11]等人对113例早期结肠癌内镜治疗患者进行研究，结果显示ESD及EMR两种术式无明显差异；国外一项多中心研究证实，EMR治疗早期胃癌术后复发率高于ESD术[12]。本研究与前者研究结果类似。上消化道肿瘤复发是一种复杂的生理学过程，这一过程受病变直径、切除效果等多种因素影响。本研究中ESD患者治愈性切除率及整体切除率均显著高于EMR组，但两者复发率无明显差异，分析其原因一方面，入组患者均严格明确两种术式的适应症，尽可能保证病灶的切除效果，另一方面，本研究样本量较少且随访时间相对较短，更远期复发率仍有待进一步扩大样本量并进行更长时间的随访。

目前内镜下切除病变的适应症主要针对肿瘤浸润深度、病变大小、病变数量、病变类型、脉管浸润情况、淋巴结转移及患者身体状况等方面进行考量。本研究中ESD术式相比于EMR术在可切除病变范围、形态及浸润深度均有了一定扩大，结果中ESD术组患者病灶大小更大也提示ESD治疗适应症更大。结合上述研究结果，综合两种术式的切除效果、手术风险等因素，考虑到EMR治疗具有操作简便、用时少及患者痛苦小等优点，对于病灶较小，结构较为简单的病例，选择EMR治疗可获得较好的切除效果，另外也可降低患者痛苦及风险；但对于病灶稍大的病例，在选择手术方式时宜优先选择ESD这种切除效果好的方法，降低病变的残留率及后期复发的风险。

综上，ESD手术治疗上消化道早期癌、癌前病变具有较好的疗效及安全性，与EMR手术比较，其对病灶的切除效果更好，但也存在手术时间长、对施术者要求高等风险，临床上可结合患者临床资料、病灶情况、适应症合理选择术式。