缺钙背后的肿瘤危机

医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。目前担任中日友好医院介入超声医学科副主任，主持工作。兼任中国超声医学工程学会介入超声学会常委，海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会介入超声学组常委，中华中医药学会肿瘤创新联盟常务理事，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。擅长甲状腺/甲状旁腺肿瘤、子宫肌瘤、肝癌、肾癌、肺癌、转移性淋巴结的超声引导下微波/射频消融治疗、放射性粒子植入治疗;不同部位囊肿如肝囊肿、肾囊肿、盆腔囊肿的硬化治疗;不同部位脓肿或积液的置管引流;不同部位肿瘤的穿刺活检、超声造影;疑难病例的多种影像学综合诊断等。现每年完成介入手术量近3000台。临床研究方向为肿瘤的热消融治疗。门诊时间：周一、周二全天

如果提到骨骼異常，除了骨折，大家往往在第一时间想到随着年纪增长而出现的骨质疏松，觉得并无大碍，吃些钙片补充钙质，再多晒晒太阳就好了。或是多吃些富含钙的食物，比如牛奶、鱼虾。诚然，大多数人科学补钙后骨质疏松可得到控制和缓解，但是有一类不幸却又幸运的患者无法从补钙中获得病情的改善。

之所以说他们是不幸的，这主要是因为这类患者骨质疏松的背后已经不是单纯的衰老、缺钙了，而隐藏着一种肿瘤的身影。这些患者在某种程度上说又是幸运的，这种肿瘤大多是良性的，而且预后也相对较好，甚至能做到根治，相比多种恶性肿瘤算是不幸中的万幸。那缺钙和肿瘤之间到底有什么关系呢？

来自中日友好医院介入超声医学科的于明安副主任告诉我们，这种肿瘤主要生长在我们的甲状旁腺上。当这个黄豆大小的小瘤子出现的时候，加速骨质疏松以及对身体其他部位的危害。根据流行病学调查，出现这个“小瘤子”的人还真不少！随年龄增加发病率增高，65岁以上人群发病率为1.5%，更年期妇女中发病率为2.1%～3.4%。

〇 骨痛、脆性骨折、肾结石和瘤子有关！

于主任告诉我们，由于这种肿瘤的特殊性质，除了体检发现外，很多患者是以骨骼方面问题或是肾结石为主诉就诊，检查发现异常后进一步溯源才找到了藏在甲状腺的这个“罪魁祸首”。于主任向我们分享了3个典型的病例。

81岁的张爷爷去医院检查骨质疏松的指标，发现骨密度减低，是明显的骨质疏松，仔细检查才发现是甲状腺出了问题，手术治疗后一段时间复查骨骼状况，骨质疏松已经恢复到正常水平了。

另一位患者王阿姨最开始出现的是嗓子不舒服，吃东西噎得慌，然后腿抽筋、麻，吃钙片不管用，一次抽筋会持续1分钟左右，夜里睡觉时加剧。明显的缺钙症状让她去医院就诊，发现甲状旁腺出了问题，治疗后缺钙的症状也消失了。

39岁的李大哥从2008年开始有肾结石，持续了10年，到2018年3月份才手术拿出肾结石。常常出现腿抽筋，运动后更严重。缺钙、肾结石，二者症状也指向了甲状旁腺，医生检查后果然是甲状旁腺出了问题，治疗后困扰这位大哥10年的肾结石再也没有复发过。

为什么甲状旁腺的肿瘤会与钙质、骨骼相关？

〇 原发甲状旁腺功能亢进

原来，这与甲状旁腺本身的功能有着密切的关系，甲状旁腺的名字十分形象，正是在甲状腺旁边的两个腺体。人体有两对甲状旁腺，棕黄色，形似大豆，分别位于左右两叶甲状腺背面（或埋在其中）的中部和下部。

甲状旁腺与甲状腺一样都是人体重要的内分泌腺，其主要功能为分泌甲状旁腺激素，调节机体内钙、磷的代谢。正常情况下，甲状旁腺激素分泌主要受血钙浓度的调节，血钙水平高时，甲状旁腺激素分泌减少，血钙水平低时，甲状旁腺激素分泌增加，如此，人体主要依靠甲状旁腺的内分泌调节让血钙保持在一个相对恒定、健康的水平。在生长发育期骨骼也在不断生长，变得坚固，这便需要在甲状旁腺激素的调节下让钙从血液里储存到骨骼中;当人体吸收钙不足，血液需要恒定的钙来保持电解质平衡、其他系统功能正常，甲状旁腺激素这时升高，促使骨骼中钙流出，调整血钙。

而甲状旁腺如果生长了腺瘤，由于腺瘤来源的细胞可能正是具有激素分泌功能的细胞，这个腺瘤在生长的过程中就会异常地释放甲状旁腺激素。通常来说，能够分泌激素的肿瘤叫作功能性甲状旁腺腺瘤，部分腺瘤虽然在生长但是并不会分泌激素，也就不会出现与血钙水平相关的多种症状，这便是非功能性的甲状旁腺腺瘤。

如果患的是功能性的甲状旁腺腺瘤，持续分泌甲状旁腺激素，这便是原发性甲状旁腺功能亢进。这种病早期多无明显特定症状。虽然一开始症状不明显，但是患者的血液里会存在过多的甲状旁腺激素，这就给人体发出了信号：把血钙水平升起来！为了达到这个目标，骨骼里的钙质便在激素的作用下不断溶解释放进入血液，同时肾脏也加强对钙的重吸收，让更多的钙被人体吸收而不是排出，促进小肠对钙的吸收，这样血钙水平就高了起来。

血钙水平不断升高，但骨骼、肾脏等多个器官、系统就不太受得了了。骨骼由骨皮质和骨松质构成，骨松质像网一样，支撑纵横的压力，横行骨小梁被吸收，只有纵行骨小梁，网状结构慢慢消失，变成栅栏一样的结构，纵向支撑没有问题，但是横向支撑就会出现问题，摔倒的时候，骨骼受到横向力量，没有横向支撑，就容易骨折。

人体内的钙主要通过肾脏代谢，血钙水平较高则更多的钙需要通过肾代谢出人体，如果超过了肾脏的代谢能力，钙盐便会在肾小管、肾实质沉积、析出，这就形成了以钙盐为主要成分的结石，如果血钙水平得不到控制，结石可能会反复长期发作，造成肾脏功能损害。

于主任告诉我们，血钙水平过高对人体的影响是全方面的，而以下3个系统受到的影响最为明显。

1.消化系统

可能引起胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状，可伴有复发性消化性溃疡如胃溃疡、十二指肠溃疡等，且常规消化科用药治疗无效，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌胃泌素有关。

2.运动系统

主要体现在骨骼与肌肉两个方面。骨骼中钙质溶解，会造成骨质疏松且补充钙剂治疗无效，可能造成脆性骨折、骨痛等。而肌肉方面，高钙血症可致神经肌肉兴奋水平降低，出现四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。

3.循环系统

钙离子对心肌细胞钠离子内流具有竞争性抑制作用，称为膜屏障作用。高钙血症会使得膜屏障作用增强，心肌兴奋性和传导性降低，钙离子内流加速，以导致动作电位平台期缩短，复极加速，心电图表示可以为QT间期缩短、短房室传导阻滞，可能导致心动过缓、心律不齐。

4.泌尿系统

由于血钙过高导致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60%～90%，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。

原发甲状旁腺功能亢进所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、雙侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积。肾小管内钙盐沉积可引起肾功能衰竭，在一般尿结石患者中，约有2%～5%由这个病引起。

于主任提醒，中老年阶段，骨骼已经无法再沉积钙，很难通过饮食补充，中老年阶段要慎防钙从骨骼中流失。

〇 查出甲状旁腺功能亢进的方法

查出甲状旁腺功能亢进的方法主要是两种，一种是血液检查，一种是影像学检查。

抽血检查甲状旁腺激素的水平，如果水平增高明显，要高度怀疑疾病的发生。

影像学检查分为超声检查和核素扫描，多普勒彩超可以看见甲状旁腺的增生，2～3毫米的增生变化就能诊断出来。超声检查后如果怀疑是原发甲状旁腺功能亢进，可以通过核素扫描做进一步诊断。

于主任提醒，血液检查发现甲状旁腺激素增高，同时通过超声和核素检查确认了甲状旁腺增生的结节，就可以确诊了。

〇 手术治疗难度大

由于甲状旁腺位于甲状腺的后方，紧邻各种重要的器官，下图中的红色气球就代表病变的位置，白色柱子和红色柱子分别代表气管和食管，可以看到，神经处在气管食管沟里，甲状旁腺的瘤子就长在神经旁边，做手术的时候不能损伤到神经以及周围的气管和食管，损伤周围任何一个器官，都会引起严重的并发症，难度非常大。

尤其是红色气球左侧的喉返神经，支配除环甲肌以外的喉肌，其感觉纤维分布至声门裂以下的喉黏膜。两侧喉返神经均分为前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。我们每一次呼吸、每发出一次声音，需要喉返神经支配下的声带肌肉对声带进行操纵。如果单侧喉返神经全支或前支损伤，多引起声音嘶哑，而双侧喉返神经全支和前支损伤，便使得我们直接丧失了对声带的控制，也就直接导致失声。而呼吸时，气体需要通过声带，如果失去控制的声带闭合，气流无法冲开，那么便会造成窒息甚至死亡。

甲状腺手术等颈部手术中，喉返神经损伤是临床常见的并发症，有时候并不是医生操作不够仔细或是不够重视，喉返神经本身并不是按照一个标准样式生长的，不同的人身上的喉返神经可能存在一定的差异，或是形态变异，这给手术带来了较大的难度，如果造成永久性神经损伤，神经断裂一旦发生常常很难恢复。

〇 微创治疗成为新的选择

尽管手术难度很大，但是手术切除是根治甲状腺腺瘤导致的原发性甲状旁腺功能亢进的最有效的办法。随着技术的进步，对甲状旁腺实施微创治疗成为可能。高分辨率、清晰度的超声可以很好地看见结节、引导微创设备，通过皮肤直接将微波针由较安全的入路插进结节里，通过微博加热病变组织，温度达到60℃以上就能将局部的腺瘤、结节消融损毁，不用开刀，也不会留下明显的疤痕。

相比之下，手术治疗是将甲状旁腺全部或部分切除，将瘤体取出来，而微创治疗在原位直接灭活病变组织，让瘤体在体内消融，创伤小，术后就能下地走动。上文提到的三个案例就是通过微创手术治疗的，术后恢复很好。

当然，于主任也强调微创手术不是万能的，即使有着相应的适应证，部分病例的腺瘤生长位置难以通过微创手术治疗，或是有恶性倾向，需要彻底清扫，也有可能需要进行传统手术。

〇 缺乏维生素D是病变源头

维生素D促使钙吸收，是钙吸收的“催化剂”，当人体缺乏维生素D的时候，即使补充足量的钙也无法吸收，达不到效果，如果有甲状旁腺功能亢进，还可能导致血钙增加，越补越麻烦！维生素D的缺乏是病变的源头。

体内缺乏维生素D导致缺钙，血钙水平较低，长期如此，甲状旁腺便需要代偿性地加倍努力工作，让血钙升上，长此以往就容易导致甲状旁腺增生，而功能性的甲状旁腺腺瘤不断将骨头里的钙往外溶解，使得骨头里的钙越来越少，骨质越来越疏松，血钙越来越高，形成恶性循环。

于主任告诉我们，很多人术后还是会有甲状旁腺激素升高的症状，这是因为缺乏维生素D导致缺钙，缺钙后促使甲状旁腺激素增生，补充维生素D后，甲状旁腺激素就会下降。

有研究发现，维生素D不仅能促进钙吸收，与肿瘤也有关系，缺乏维生素D更容易长肿瘤，人体有充足的维生素D，肿瘤的发生率、复发率和转移率都会降低。而缺乏维生素D在我国的人群中是很普遍的现象，长期缺乏维生素D导致缺钙后会增加患部分肿瘤的风险，日常生活中要补充足量的维生素D，防止骨质疏松，也能减少肿瘤的发生风险。

除了适当补充外，生活中最有效的补充维生素D的方法是晒太阳，晒太阳的时候不能隔着玻璃，隔着玻璃挡住紫外线，晒太阳就没有效果了，也不要涂着厚厚的防晒霜去晒太阳，这样也起不到补充维生素D的效果。

（编辑    车翀）