慢性间歇性缺氧对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征儿童听功能的影响

2020-08-31张铁松赵丽萍

昆明医科大学学报 2020年7期

娄凡，张铁松，马静，林垦，赵丽萍

（昆明市儿童医院，昆明医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，云南昆明 650228）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠中频繁出现部分或全部上呼吸道阻塞为特征，反复发生呼吸暂停和/或低通气呼吸事件，导致了夜间慢性间歇性缺氧[1]。低氧血症对位于中枢和周围神经系统的生化和血流动力学调节机制有显著的负面影响，会引发许多健康问题[2]。听觉系统作为神经系统的一部分同样也会受累。本研究旨在探讨慢性间歇性缺氧对OSAHS 儿童听觉功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2017 年2 月至2018 年12 月在耳鼻咽喉头颈外科住院的4～7 岁经多导睡眠呼吸监测（polysomnography，PSG）确诊的OSAHS 儿童110例（220 耳）纳入研究组。另将同年龄段无睡眠时打鼾伴夜间憋气的儿童30 例（60 耳））纳入对照组。该项研究通过昆明医科大学附属儿童医院伦理委员会审核，家属均签署知情同意书。

1.2 病例入选标准

（1） OSAHS 诊断标准：以睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在为阻塞性睡眠呼吸暂停。以口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧饱和度下降和（或）觉醒为低通气。每夜睡眠过程中呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）＞5 次/h，伴最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92 %作为儿童OSAHS 的诊断标准[3]。根据AHI 将研究组分为3组：轻度组（5 次/h＜AHI≤10 次/h） 46 例、中度组（10 次/h ＜AHI ≤20 次/h） 32 例、重度组（AHI＞20 次/h） 32 例；（2）所有儿童均无耳廓畸形、无中耳疾病、无噪声暴露史、神经系统疾病史、耳毒药物使用史及听力下降家族史；（3）声阻抗检测鼓室曲线为“A”型图。

1.3 仪器及方法

1.3.1 PSG 监测采用多导睡眠监测仪（光电公司，日本）完成大于7 h 的整夜PSG 监测，监测前1 周无呼吸道感染病史，无服用镇静催眠药物，当天不饮用茶、可乐、咖啡等饮料，检查结果经计算机软件分析处理后由人工校正。所有OSAHS 儿童记录每小时≥3%的氧降次数（oxygen desaturation index，ODI）、血氧饱和度＜90%占整个记录时间的百分比（T90）、平均血氧饱和度（mean oxygen saturation，MSaO2）、LSaO2、AHI。

1.3.2 听力检查所有儿童均经CSI-61CLNICAL AUDIOMETER 纯音听力计、Madsen Electronics 型耳声发射测试仪分别进行测试。纯音测听（pure tone audiometer，PTA）频率包括250、500、1000、2 000、4 000 和8 000 Hz。畸变产物耳声发射（distortion product acoustic emission，DPOAE）检测，采用初始强度分别为L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL 的纯音信号，f1、f2 作为刺激声，频率的比值即f1/f2=1.2，f1 和f2 的变化范围在750～8 000 Hz 间。设定取2f1-f2 处共8 个频率的DPOAE幅值，即0.75、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0 和8.0kHz，以反应幅值高出本底噪声6 dB 为判断标准，将DPOAE 幅值减去本底噪声，最终得出DPOAE 幅值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

对照组、轻度OSAHS 组、中度OSAHS 组、重度OSAHS 组4 组间性别比例、年龄、BMI、体重差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组一般资料情况（±s）Tab.1 Results of general information for each group （±s）

2.2 OSAHS 各组与对照组PTA 平均听阈结果比较

中、重度OSAHS 组患儿单个频率4 kHz、8 kHz 的听阈较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余频率听阈OSAHS 组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 OSAHS 各组与对照组PTA 听阈比较（±s）Tab.2 Comparison of PTA hearing threshold between OSAHS and control groups （±s）

与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 OSAHS 各组与对照组DPOAE 结果比较

中、重度OSAHS 组患儿单个频率6 kHz、8 kHz 的幅值较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAHS 组的其余频率幅值与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 OSAHS 各组与对照组DPOAE 幅值比较Tab.3 Comparison of DPOAE amplitude between OSAHS and control groups

2.4 OSAHS 各组患儿高频听阈与ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相关性分析

结果显示，轻度OSAHS 组高频听阈与ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 无相关性（P＞0.05）；中度OSAHS 组8kHz 听阈与ODI 成正相关，与LSaO2成负相关（P＜0.05），与AHI、MSaO2、T90无相关性（P＞0.05）；重度OSAHS 组4 kHz 听阈与ODI 成正相关，与LSaO2成负相关（P＜0.05），8 kHz 听阈与LSaO2成负相关（P＜0.05），与AHI、MSaO2、T90 无相关性（P＞0.05），见表4。

表4 OSAHS 组PTA 高频听阈与ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相关性分析Tab.4 Correlation analysis of PTA high-frequency hearing threshold and ODI,LSaO2,AHI,MSaO2,T90 in OSAHS group

3 讨论

腺样体扁桃体肥大是导致咽鼓管功能障碍、中耳压力改变、中耳积液，引起传导性听力损失的主要原因[4]。上呼吸道淋巴组织肥大也是健康、非肥胖学龄前儿童发生OSAHS 的关键原因，因此伴发中耳积液的OSAHS 儿童会存在听觉功能损害。然而，听觉是由外周和中央的听觉机制完成的，由于内耳和听觉神经的结构高度依赖于健康的氧气供应，OSAHS 可能会干扰听觉系统中产生和传递神经冲动的过程[5]。OSAHS 儿童夜间慢性间歇性缺氧是否是影响其听觉功能的独立因素值得探讨。

本研究中，对照组、OSAHS 组儿童PTA 的平均听阈有逐渐增高的趋势，其中，中、重度OSAHS 组儿童单个频率4 kHz、8 kHz 的听阈较对照组显著升高，差异有统计学意义。对OSAHS 儿童DPOAE 的检测中发现，中、重度OSAHS 组儿童的DPOAE 幅值在6 kHz 和8 kHz 下降，与对照组比较，差异有统计学意义。两种听力检测结果均提示中、重度OSAHS 儿童的高频听力存在损害。人耳能感觉到的声波频率在20～20 000 Hz 范围之间，以1 000～3 000 Hz 的声波最敏感，高频听力的损害说明从外周感受器到神经中枢，各部位对缺氧的敏感程度并不一致。OSAHS 患儿夜间睡眠中反复发作的呼吸暂停可导致大脑血液循环和耳蜗的急性缺血性改变。由于内耳、耳蜗和听神经接受终动脉供血，缺乏侧支循环，因此对缺氧非常敏感[6]。间歇性低氧血症发生后，每一次发作都伴有再充氧或再灌注状态，这是影响活性氧生成、促进氧化应激主要因素[7]。氧化应激失衡可能导致微循环功能障碍，血中一氧化氮浓度降低，其血管松弛作用减弱，血管紧张收缩后造成内耳供血不足，听力受损[8]。Matsumura 等[9]研究发现，不同频率的DPOAE 振幅不同，低频的DPOAE 均幅值高于高频的DPOAE 均幅值，分析原因认为位于耳蜗基底区的外毛细胞具有高频率的机械感受器功能，这些细胞似乎更容易受到缺氧的影响。

进一步分析OSAHS 儿童夜间慢性间歇性缺氧的各项参数，本研究发现中、重度OSAHS 儿童的高频听力损失与ODI 存在显著正相关，与LSaO2存在显著负相关，与T90、MSaO2、AHI 无相关性。分析原因：（1） ODI 反映睡眠时血氧饱和度下降程度的变化，它和LSaO2能最大程度的反映儿童睡眠过程中低氧血症的严重程度。国外文献研究[10]显示，LSaO2与听力损害的严重程度呈剂量-反应关系，LSaO2的降低与听力损害严重程度的增加相关，这与本研究结果相同；（2）由于儿童呼吸频率较快，呼吸事件的持续时间较短，即使频繁发生呼吸事件，T90 所占比例不大，MSaO2仍可≥92%；（3）与成人模式不同，儿童在较短的呼吸暂停期间也会发生氧饱和度降低，即使是AHI 较低的患儿也经常出现明显的氧饱和度降低[11]，因此AHI 不能反映OSAHS 儿童缺氧的严重程度。

综上所述，夜间慢性间歇性缺氧可能是影响OSAHS 儿童听觉功能的独立因数，血氧饱和度下降的程度和频率与OSAHS 儿童的听觉功能损害密切相关。对于严重低氧血症的OSAHS 儿童需常规行听力检查，以及早发现是否存在听力损害。