新型McLaughlin改良手术联合带线锚钉固定治疗肩关节后脱位

李 乔，李献成，陈 泽，刘柱同

肩关节后脱位临床少见，好发于肌肉发达的男性。最常见于癫痫发作[1]，其次是电击伤和高能量外伤，患者常伴有肱骨头前内侧压缩性骨折，即反Hill-sacks损伤。经典McLaughlin手术是治疗肩关节脱位的常用术式[2]，但需要完全游离肩胛下肌，填充重建后面临腱骨愈合不确切的问题。笔者尝试简化经典McLaughlin手术，仅从止点游离上半部分肩胛下肌肌腱，将其折叠填充缺损，同时以带线锚钉固定，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年5月至2019年1月收治的7例肩关节后脱位患者，均为男性。年龄28～54岁；致伤原因：交通事故伤2例、癫痫发作3例、摔伤1例、电击伤1例。均合并肱骨头压缩性骨折，其中2例为交锁肩关节后脱位。受伤至手术时间5～27 d。术前行三维CT检查，根据Moroder算法计算，肱骨头缺损范围[3]为26%～39%，见表1。

1.2 手术方法

患者全麻下取沙滩椅位，身体稍移出手术台，手臂自然伸展。采用胸大肌三角肌肌间沟入路，将头静脉牵向内侧，显露肩胛下肌、肱二头肌肌腱长头和大小结节。外旋肩关节检查其受限情况，明确肱骨头脱位在关节盂后方，与关节盂形成啮合。如图1所示，于肩胛下肌止点处水平1/2区域游离上半部分肩胛下肌肌腱，翻开关节囊，清除关节内瘢痕增生，检查软骨情况，观察关节盂后缘是否存在骨折。充分内旋肩关节，将骨膜剥离子置于关节盂后缘，撬拨肱骨头以解锁啮合关节，然后外旋肩关节进行复位。

暴露肱骨头缺损处，清除瘢痕组织并将其表面新鲜化，钻入2～3枚3.5 mm带线锚钉（Smith&Nephew公司，美国），将前述游离的肩胛下肌肌腱折叠，边缘可用4-0肌腱线锁边缝合，采用单排锚钉固定，将肌腱紧贴骨槽，尽量增加足印区，以锚钉尾线打结固定（图2），固定时肩关节处于中立位，保持上下部分肩胛下肌张力的一致性。打结收紧后内旋肩关节，观察有无脱位，Jerk试验检查后方稳定性，术中透视明确肩关节及锚钉位置，满意后冲洗关节，留置负压引流管，逐层关闭切口，悬吊固定。

1.3 术后处理

常规预防性应用抗生素。肩关节保持旋转中立位外展30°固定6周，鼓励患者术后即可开始肘关节屈伸锻炼，2～6周肩关节仅允许被动外旋锻炼，不允许内旋；6周后实施主动外展、上举、外旋等功能锻炼，并逐步加大活动范围；12周后开始全范围活动度功能锻炼；术后4～6个月逐步开展肩关节内旋阻抗等肌肉力量训练。康复过程需遵循个体化和循序渐进的原则。

表1 患者一般资料及手术前后疗效指标

图1 冠状面肩胛下肌肌腱切开示意图

图2 横截面肩胛下肌肌腱固定示意图

1.4 疗效评价

记录手术时间和术中出血量，观察术后切口愈合情况，记录术后并发症。对术前和末次随访时Constant-Murley肩关节功能评分、美国肩肘外科医师协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分和加州大学洛杉矶分校（University of Califonia Los Angeles，UCLA）评分进行评估[4-6]，记录末次随访肩关节活动度（range of motion，ROM）。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，手术时间65～120 min；术中出血量70～180 mL。7例患者均获随访，随访时间14～60个月。随访期间无切口感染、脱位复发、关节不稳、内固定排异反应、骨化性肌炎、肱骨头坏死、神经损伤并发症发生。如表1所示，末次随访时Constant-Murley肩关节功能评分、ASES评分、UCLA评分均较术前有所改善（P＜0.05）。典型病例见图3。

3 讨论

3.1 肩关节后脱位诊断要点

肩关节后脱位年发病率仅为0.6/10万[7]，因肩部肌肉非对称剧烈收缩而导致肩关节后脱位，其疼痛反应易被原发疾病的不适所掩盖。创伤导致的肩关节后脱位常伴发大小结节骨折，疼痛易归因于骨折；且此类患者无典型方肩畸形，体格检查Dugas征阴性，正位X线片检查肱骨头无向下移位，缺乏清晰可辨的影像学征象，因此极易漏诊和误诊，有报道称其漏诊误诊率高达51%[8]。患者病情常因误诊而发展为陈旧性损伤，严重影响肩关节功能。临床上对患者病史的询问要清晰明确，需重点排查有癫痫、电击伤、药物戒断等病史的患者。对于肩关节处于被动内旋位、疼痛剧烈且肩关节外旋、外展活动受限的患者，应高度怀疑肩关节后脱位，体格检查时要注意肩关节后方是否异常饱满，前屈和外旋检查时肩关节后方锁定部位疼痛是否加剧，正位X线片是否提示灯泡征等。可增拍X线腋位片或肩胛骨侧位片，建议行三维CT和MRI检查，前者可计算肱骨头缺损范围，后者则可明确是否存在反Bankart损伤或关节囊等软组织损伤。

图3 带线锚钉技术用于肩关节后脱位新型McLaughlin改良手术图片（男，39岁）1A术前X线片1B，1C 术前CT片 1D术前MRI 1E～1H 术后13个月CT片 1I～1L术后13个月肩关节功能外观

3.2 手术方式选择

一般认为确诊时间超过3周、肱骨头缺损范围＞25%、无法闭合复位、存在大小结节骨折的患者需手术治疗。具体方式取决于肱骨头缺损大小、脱位持续时间、肩关节不稳程度等。目前肩关节后脱位的手术方式较多。对于肱骨头缺损范围＞50%、慢性持续脱位时间超过6个月、有明显骨性关节炎表现、年龄较大的患者，通常采用肱骨头置换或肩关节置换，患者肩关节ROM和疼痛症状均有所改善[9-11]。而对于肱骨头缺损范围在20%～50%范围内的患者，则可选择解剖重建手术和非解剖重建手术。

解剖重建手术包括自体骨或同种异体骨重建手术、球囊成形术、肩关节镜下髂骨重建等[12-15]，主要适用于缺损范围较大的年轻患者。一项长达10年的远期随访研究结果证实，对肱骨关节软骨缺损平均达到40%的患者采用冷冻异体肱骨头填充治疗，效果良好[16]；Gerber等[13]分别采用冷冻异体股骨头重建和自体髂骨重建治疗22例肩关节交锁后脱位患者，10年随访结果表明，两种术式均取得较好疗效，但仍有13%的失败率。此类术式的不足在于难以获取供体，手术创伤和手术难度大，手术时间较长。

非解剖重建手术主要包括肩胛下肌腱转位填充术（McLaughlin手术）、小结节转位术（改良McLaughlin手术，又称Hawkins手术）、旋转截骨术、肩关节镜下改良肩胛下肌填充术等[17-20]。有学者认为，肱骨头缺损＜33%的金标准术式是非解剖重建手术[21-22]。

3.3 McLaughlin改良手术

对于肱骨头关节面缺损25%～45%的病例，可采用肩胛下肌肌腱填充，即经典McLaughlin手术。但对于超过6个月、肱骨头软骨不能存活的脱位，术后腱骨愈合效果并不可靠。Hawkins等[18]在该术式的基础上改进了方法，将带肩胛下肌止点的小结节转位填充于缺损关节面中，该术式即为改良McLaughlin手术。之后又有国外学者采用肩胛下肌中段肌腱折叠填充治疗[23]。为有效防止肩关节后脱位复发，有学者建议，脱位超过3周者就应采用改良McLaughlin手术[24]。但该术式改变了结节间沟结构，重建后易出现内旋功能不佳、肱二头肌腱疼痛等并发症。

近年来随着微创关节外科的发展，肩关节镜技术在肩关节后脱位治疗中获得较好应用。2006年，Krackhardt等[25]首先提出肩关节镜下锚钉固定肩胛下肌填充缺损术式；2019年Bernholt等[20]采用新型关节镜下无线结改良McLaughlin技术填充肩胛下肌。这些临床研究均证实，关节镜技术创伤小，可同时兼顾对后方不稳等合并伤的修复，近期疗效满意。但关节镜下McLaughlin改良手术也存在一定弊端，如学习曲线较长、关节镜下难以复位锁定的后脱位关节、远期效果不确切等。

3.4 新型McLaughlin改良手术

3.4.1 优势和不足 本研究对McLaughlin手术进行简化，将肩胛下肌一分为二，仅将上半部分止点内移折叠填塞肱骨头缺损；同时使用带线锚钉予以固定。其优势体现在：①仅游离部分肩胛下肌，对解剖结构及生物力学影响较小；②采用带线锚钉固定，操作简单，手术时间短，创伤小，无需再手术取出内固定物；③患者术后肩关节功能和肩关节ROM恢复良好，患者满意度高。

该术式也存在一定不足：①属于开放手术，如同时存在肩关节后方不稳定，需另外作后路切口；②尽管增加了足印区面积，但仍然面临腱骨愈合的不确定性；③不适用于肩胛下肌菲薄的患者。

3.4.2 手术适应证和禁忌证 对于肱骨头缺损范围＞25%或锁定肩关节后脱位患者，笔者建议行切开手术。本组中1例锁定肩关节后脱位患者尝试在关节镜下复位和填充缺损，但术中发现，肩关节交锁后脱位状态下难以建立手术通道，镜下复位困难，需改行切开复位，其余病例也因此未采用关节镜。笔者还发现，如肱骨头缺损＞35%，肌腱转位填充很难达到满意效果，本组1例患者术后内旋功能受限，仅达到臀部水平，主动内旋时稍感疼痛，考虑该患者术前缺损范围达到39%，仅采用部分肩胛下肌转位难以获得良好的功能恢复，建议选择小结节转位填充术式或自体髂骨重建等解剖重建术式。

该手术的适应证主要有：①肱骨头缺损范围在15%～35%之间；②后脱位时间＜6周。相对禁忌证：①后脱位时间＞6周；②肩胛下肌较为菲薄，术中可能难以实现有效缺损填充者。绝对禁忌证：①伴有严重内科疾病，无法耐受手术；②陈旧性肩关节后脱位超过6个月；③肱骨头缺损范围＞45%；④伴有肩关节软骨严重剥脱或骨性关节炎。

3.4.3 手术技巧 ①复位过程中需动作轻柔，避免损伤关节软骨。②根据术前缺损程度选择游离肩胛下肌的范围，向下游离不宜超过全肌腱止点的60%，向内游离则需避免损伤腋神经。③上半部分肩胛下肌重叠缝合过程中需注意缝合方式，肌腱重叠区域边缘可先锁边缝合，再使用肩袖缝合的单排锚钉固定，注意增加足印区，并尽可能减少对肌腱血运的破坏。