双束股薄肌重建距腓前韧带治疗踝关节不稳

李知玻，李凭跃，张 涛，柯 晋，陈加荣，沈洪园，陈旭琼，刘永刚

踝关节扭伤一般为跖屈内翻位，多伴有踝关节外侧副韧带损伤。踝关节外侧副韧带主要包括距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）和跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL），其中ATFL最易受损。踝关节不稳多发生于严重踝关节扭伤后，关节外侧韧带未能及时恢复，踝关节受力不稳，进而继发多次踝关节扭伤。目前治疗存在争议，没有统一的标准，ATFL重建方式也各有不同[1-2]。本研究回顾性分析我科采用双束股薄肌重建ATFL的21例踝关节不稳患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有踝关节扭伤史，经保守治疗无效；②存在踝关节不稳，复发3次及以上踝关节扭伤；③ATFL处压痛明显，踝关节前抽屉试验、内翻应力试验均为阳性，踝关节内翻应力位X线片显示距骨倾斜角＞5°[3]；④MRI提示ATFL结构紊乱或缺如；⑤随访1年以上，随访资料完整。排除标准：①患者对运动要求较低，如老年患者；②伴有严重创伤性踝关节炎；③伴有踝关节严重软骨缺损或撞击综合征；④距骨下关节不稳或踝关节内翻应力位X线片显示距骨倾斜角＞15°；⑤合并踝关节骨折等多发伤。

对2017年1月至2018年10月我院收治的符合标准的21例患者施行双束股薄肌重建ATFL手术。其中男17例，女4例，年龄19～30岁，平均年龄25.8岁；病程5个月～1年，平均病程7个月；均有外伤史；损伤侧别：左侧9例，右侧12例。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位。垫高臀部，常规消毒。于胫骨结节内侧2 cm处作一长约5 cm斜行切口，分离暴露股薄肌并将其止点断开，以闭孔取腱器完整取出股薄肌。于距骨颈处作一小切口（长约2 cm），暴露距骨颈，以1枚铆钉垂直打入，然后将股薄肌中段缝于距骨颈。在腓骨尖处作一小切口（长约2 cm），逐层切开，暴露腓骨前内下缘，令股薄肌两端由皮下走行至腓骨尖。2枚锚钉固定于腓骨尖内下缘，在踝关节外翻10°左右时分别缝合股薄肌两端。检查固定牢靠，踝关节前抽屉试验、内翻应力试验均为阴性，以可吸收线依次缝合切口并覆盖敷料。

1.3 术后处理及康复治疗

踝关节支具固定6周，6周后脱支具部分负重行走，逐步行踝关节跖屈、背伸功能锻炼，术后3个月行慢跑训练，6个月可恢复正常体育活动。

1.4 疗效评定

术后进行定期随访，观察随访期间并发症发生情况，采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分对手术前后踝关节功能进行评估，同时运用正常行走时踝关节疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分观察术后疼痛改善情况[4-5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者获随访12～18个月，平均随访时间（14.0±1.5）个月。患者术后6个月及末次随访时踝关节功能AOFAS评分、VAS评分分别为（72.6±2.2）和（94.3 ± 2.2）分、（3.6 ± 0.7）和（0.8 ± 0.7）分，均优于术前的（40.6 ± 4.6）分、（7.9 ± 0.7）分，手术前后比较，差异有统计学意义（F=1232.477，486.580；P均＜0.001）。典型病例见图1。

随访期间无伤口感染、韧带再次断裂、踝关节不稳复发或二次手术病例。1例患者术后3个月踝关节活动稍受限，考虑为支具固定时间过长、缺乏锻炼所致，经理疗及功能锻炼1个月后恢复正常。1例患者术后6个月仍遗留踝关节疼痛，VAS评分5分，考虑为踝关节创伤性关节炎，理疗3个月后疼痛消失。

3 讨论

3.1 踝关节不稳的手术方式

3.1.1 非解剖重建 非解剖重建主要指的是肌腱转位术，一般以腓骨短肌腱等替代ATFL和CFL，限制踝关节的内翻活动。由于丧失了腓骨短肌等功能，踝关节和距下关节在负重时的生物力学机制发生明显改变，远期可能导致创伤性关节炎，距下关节活动受限后也导致并发症增多，目前该术式已很少应用。

3.1.2 解剖修复 解剖修复主要是对ATFL和CFL的残端进行缝合、修复，通过增加原有韧带的强度来达到踝关节稳定的目的。最经典的手术方式是Broström手术[6]，随着技术的发展，近年来各种改良Broström手术应运而生[7-9]。解剖修复的优点是创伤小，手术简单方便，不需要牺牲其他组织就能够很好地恢复踝关节功能。但对于慢性踝关节不稳，合并肌腱短缩、疤痕增生等病例，解剖修复手术过程中难以寻找肌腱残端；修复后力量不够，易导致外侧副韧带再次断裂或松弛。因此解剖修复一般用于急性期的外侧副韧带损伤。

3.1.3 解剖重建 采用带袢钢板、铆钉、挤压螺钉等技术，运用自体或异体肌腱对损伤肌腱进行重建，近年来已成为治疗踝关节不稳的主要术式[10-11]。该术式适用于体重较大、对运动能力要求高的青壮年，尤其是反复损伤后韧带残端质量欠佳或缺如，以及缝合修复失败的翻修患者[12]。

3.2 ATFL解剖、损伤机制与双束ATFL重建

ATFL起自外踝前缘，水平走向前内侧，止于距骨颈外紧靠距骨外踝关节面前方[13]。该韧带一般为1～3束不等，存在较多解剖学变异[14-15]，Milner和Soames[16]、Sarrafian[17]、王玉玺等[18]近年来均提出ATFL为双束结构。本研究采用双束重建，术式更符合人体解剖结构。

图1 双束股薄肌重建距腓前韧带治疗右踝关节不稳手术前后影像学图片（男，23岁）1A术前正侧位X线片 1B术前MRI示右踝距腓前韧带损伤 1C术后3 d正侧位X线片 1D术后3个月MRI示距腓前韧带恢复良好

踝关节扭伤时最易损伤ATFL，这主要是由于该韧带在解剖结构和生物力学上的特殊性。ATFL在跖屈时紧张，以防止距骨移位，而内踝比外踝短，更易发生内翻扭伤，此时ATFL受力最大，生物力学研究提示拉力＞100 N时ATFL就会受损[19-20]。双束韧带重建增加了ATFL的受力面积和力学强度，可达到稳定踝关节的效果。

3.3 单纯ATFL重建治疗踝关节不稳

对于重建韧带，大部分学者主张行ATFL和CFL重建[21-22]。但CFL重建增加了手术难度，延长了手术切口，易损伤腓肠神经等重要解剖结构，部分患者还可能出现跟骨皮肤坏死，因此，如未有明确的距下关节不稳，笔者认为可单纯行ATFL重建。本研究对无距下关节不稳的21例踝关节不稳患者单纯行ATFL重建，取得满意疗效，从临床角度证实单纯ATFL重建足以维持踝关节的稳定性。

3.4 单纯双束股薄肌ATFL重建的优势

①手术切口小、损伤轻微、恢复快；②自体肌腱无排斥反应，感染风险降低；③双束解剖重建ATFL，强度更大，更稳固牢靠；④带线铆钉固定，避免了钻取骨隧道，不易导致腓骨或距骨骨折，铆钉无需二次取出；⑤费用少，减轻患者经济负担。

3.5 注意事项及研究局限性

部分学者认为重建韧带前应先行踝关节镜检查[7]，对踝关节软骨损伤及疤痕化进行处理。笔者认为术前X线、MRI检查如未发现大的软骨损伤或踝关节撞击综合征，则无需踝关节镜检查，毕竟踝关节镜是有创手术，还会增加患者的经济负担。半腱肌较粗，故术中取股薄肌肌腱时不需取半腱肌，或可用异体小肌腱代替；由于切口较小，距骨显露不全，置入铆钉时易引起位置和方向偏差，造成其穿出关节腔而致长期疼痛，术中可用克氏针定位，置入铆钉后以C型臂X线机透视，确保置钉准确性。

本研究存在一定局限性，病例数量较少，选入标准严格，今后需要进行多中心大样本长期随访研究。此外，该术式对合并距下关节不稳的患者效果如何？双束固定是否过于牢固，进而影响踝关节活动的灵敏性？术后踝关节疼痛与手术有关，还是踝关节本身软骨损伤或关节炎引起？术中踝关节镜的辅助治疗是否必要？这些问题均有待进一步深入探讨。